Лечебный патоморфоз 1 степени

Методы лечения разных видов рака

Лечебный патоморфоз 1 степени

Операбельная карцинома поджелудочной железы 1 — 3 стадии:

  • хирургия — первый метод лечения, это может быть гастропанкреатодуоденальная резекция при очаге в головке, или тотальная панкреатэктомия при других локализациях опухоли;
  • профилактическая химиотерапия начинается оптимально не позже, чем через полтора месяца, если не удалось приступить к химиотерапии в течение 3 месяцев, то от неё отказываются;
  • профилактическая схема химиотерапии определяется состоянием пациента, но общая длительность лекарственного воздействия — полгода.

Неоперабельный рак поджелудочной железы

  • Начальный метод — шестимесячный курс химиотерапии;
  • лучевая терапия повышает вероятность выполнения операции, наилучший результат даст стереотаксический метод облучения, к которому прибегают по завершении химиотерапии поджелудочной железы или проводят параллельно, но где-то с четвертого месяца непрерывной химиотерапии;
  • далее оперативное вмешательство — радикальное или при невозможности удаления измененной раком поджелудочной железы создается обходной путь, исключающий развитие механической желтухи;
  • после радикальной операции доводят лекарственное лечение до суммарного полугода, если до операции не получилось выполнить весь план химиотерапии. При противопоказаниях к оперативному методу лечения в силу возраста и сопутствующей патологии, проводится химиотерапия и дополнительно обеспечивается беспрепятственный отток желчи по общему протоку с помощью стентов.

Тактика лечения при метастатическом раке поджелудочной

При изначальном осложнении — механической желтухе на первом этапе восстанавливается отток желчи с помощью стентов, дренажей или анастомоза, и только при нормализации показателей билирубина и состояния пациента начинают специфическое противоопухолевое лечение рака поджелудочной.

Методы лечения рака кишки

При раке прямой кишки во всех ситуациях стараются выполнить оперативное вмешательство, даже при метастазах, часто первичную опухоль и метастазы оперируют одновременно. Осложнения опухоли, если она остается в кишке, сильно сокращают жизнь больного.

  • При раннем раке кишки 0 и I стадий ограничиваются органосохранным методом эндоскопического удаления пораженной слизистой.
  • При 2 стадии: также начинают с оперативной мезоректумэктомии; профилактическое облучение необходимо при обнаружении раковых отсевов рядом с местом резекции; метастазы в лимфоузлы, выявленные при плановой гистологии, потребуют профилактической полугодовой химиотерапии.
  • Местно-распространенный рак кишки 2-3 стадии: на первом этапе лечения проводится 5-дневное облучение, через 3 дня — оперативное вмешательство; вторая столь же результативная методика — лучевая терапия с еженедельными введениями фторурацила на протяжении полутора месяцев, затем после перерыва в 6-8 недель следует радикальное оперативное вмешательство;
  • после хирургического метода на полгода расписывается профилактическая химиотерапия.

Лечение неоперабельного рака прямой кишки:

  • почти два месяца проводится лучевая терапия на фоне еженедельных инъекций фторурацила, после чего обсуждается техническая возможность хирургического метода;
  • после хирургического метода продолжается химиотерапия до суммарных шести месяцев;
  • если оперативное вмешательство на втором этапе после химиолучевого воздействия всё так же невозможно, проводит от 4 до 6 курсов лечебной химиотерапии.

4 (метастатическая стадия) рака прямой кишки:

При возможности удаления сразу всех опухолевых образований начинают с операции, затем полгода профилактики химиотерапией; если невозможно удалить все раковые узлы, полгода проводится химиотерапия или только 6 курсов полихимиотерапии, затем повторно решается вопрос о хирургии; при невозможности вмешательства на метастазах в печени прибегают к альтернативным методам: РЧА, криодеструкция, химиоэмболизация, стереотаксическое облучение; окончательный отказ от оперативного пособия — лекарственное лечение при прогрессировании заболевания.

При раке ободочной и сигмовидной кишки применяется аналогичная тактика, но из схем исключается лучевая терапия.

Метериал подготовил врач-онколог Ибрагимов Э.К.

Источники:

Источник: https://medica24.ru/metody-lecheniya-raznyh-vidov-raka

Тройной негативный рак молочной железы

Лечебный патоморфоз 1 степени

В большинстве случаев рост клеток рака молочной железы зависит от наличия в организме женских половых гормонов, эстрогена и прогестерона, кроме того, во многих случаях в злокачественных клетках выявляется большое количество белка HER2 (гиперэкспрессия HER2). И рецепторы эстрогена/прогестерона и HER2 являются мишенями, на которые можно воздействовать с целью подавления роста опухоли и уничтожения раковых клеток (подробнее про разновидности рака молочной железы) [1].

Опухоли, в которых отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, а также не выявляется повышенной выработки белка HER2, относятся к так называемому тройному негативному раку молочной железы. Для обозначения этой разновидности рака может также использоваться термин «базально-подобный рак молочной железы».

Рост клеток опухолей, которые относятся к этому подтипу, не зависит от стимулирующего влияния женских половых гормонов и белка HER2, по этой причине для лечения этого вида рака молочной железы не применяется ни гормонотерапия, ни анти-HER2 препараты.

Тройной негативный рак молочной железы характеризуется агрессивным течением, его клетки склонны к быстрому делению, что сопровождается высокими темпами роста опухоли. Как правило, эти опухоли также характеризуются большим значением индекса Ki-67.

Отсутствие трех основных мишеней для лечения и дало название этой разновидности рака молочной железы. На его долю приходится 10-20% случаев злокачественных опухолей молочных желез.

Предоперационная терапия при тройном негативном раке молочной железы

Тем не менее, этот вариант опухоли наиболее чувствителен к химиотерапии, во многих случаях на фоне её проведения можно достичь полной гибели всех злокачественных клеток.

Высокая агрессивность тройного негативного рака молочной железы, а также его нечувствительность к вышеуказанным препаратам вынуждают врачей и ученых применять для его лечения особые методы лечения и искать новые лекарства, которые бы эффективно воздействовали на раковые клетки.

Этот материал посвящен некоторым наиболее важным особенностям тройного негативного рака молочной железы.

В настоящее время для лечения тройного негативного рака молочной железы все шире применяется проведение предоперационной (или неоадъювантной) химиотерапии.

В этом случае пациентке проводится необходимое количество курсов химиотерапии, после – оперативное лечение (удаление опухоли или всей молочной железы) и, при необходимости – лучевая терапия.

Проведение лекарственного лечения до операции не только позволяет уменьшить размеры опухоли и облегчить выполнение оперативного вмешательства, но и имеет еще одно важное преимущество. Такой вид лечения позволяет оценить, насколько эффективно лекарственные препараты воздействуют на опухоль.

Достаточно часто после проведения такого лечения опухоль резко уменьшается в размерах, что является показателем эффективности предоперационной терапии.

После завершения запланированного объема лечения проводится хирургическое удаление опухоли и врач-патологоанатом, изучив ткань опухоли, может сказать, насколько хорошо сработало лечение.

Во многих случаях в послеоперационном материале не остается жизнеспособных опухолевых клеток – это означает, что лекарственное лечение убило все клетки, которые были в опухоли.

Если предоперационная терапия оказалась высокоэффективной это свидетельствует в пользу благоприятного прогноза дальнейшего течения болезни и того, что терапия смогла или сможет убить все клетки опухоли, которые могли разнестись по организму. Это называется «полный лечебный патоморфоз» (или «патоморфоз четвертой степени»), что является благоприятным прогностическим признаков и резко снижает риск развития рецидива и появления метастазов (подробнее про пред- и послеоперационную химиотерапию).

Нарушение процессов восстановления ДНК – мишень при лечении тройного негативного рака молочной железы

У тройного негативного рака молочной железы тоже есть “уязвимое место”. В клетках этих опухолей часто обнаруживается выраженное нарушение работы систем, восстанавливающих ДНК, содержащую всю основную генетическую информацию клеток и являющуюся «матрицей» для выработки всех структур и белков клетки.

Клетки опухоли быстро делятся, но не могут восстанавливать свою ДНК, что делает их уязвимыми к воздействию лекарственных препаратов, повреждающих ДНК. К ним относятся алкилирующие препараты (например, циклофосфамид), а также препараты платины.

Последние образуют связки между нитями ДНК (поперечные сшивки), что нарушает функционирование её функционирование и приводит к гибели опухолевых клеток. В настоящее время проводится множество исследований, посвященных изучению роли препаратов платины в лечении тройного негативного рака молочной железы.

Например, в одном из исследований было показано, что добавление карбоплатина к стандартной терапии этого заболевания повышает вероятность полного уничтожения клеток опухоли на 17% [2].

В настоящее время также изучается роль препаратов, подавляющих активность PARP (ферментов, играющих важную роль в процессах восстановления ДНК) в лечении тройного негативного рака молочной железы.

Функция PARP особенно важна для раковых клеток в тех случаях, когда не работают другие системы, ответственные за поддержание целостности ДНК – например, если в клетке присутствует мутация BRCA.

Подавление активности PARP приводит к нарушению работы системы восстановления ДНК, что лишает клетки опухоли возможности восстановить свое ДНК после повреждения. Это приводит к очень быстрому накоплению в них мутаций и последующей гибели опухолевых клеток.

Предполагается, что добавление ингибиторов PARP позволит повысить эффективность терапии. В одном из ранних исследований было показано, что применение PARP-ингибитора велипариба позволяет увеличить вероятность достижения полного патоморфоза с 26% до 51% [3].

Тройной негативный рак молочной железы и мутации BRCA

Кроме того, необходимо отметить, что во многих случаях развитие тройного негативного рака молочной железы связано с наличием мутаций в генах BRCA1 или BRCA2, особенно при развитии опухолей у пациенток молодого возраста (≤50 лет).

Исследования показали, что до от 9% до 28% пациенток с этим диагнозом являются носительницами мутаций в гене BRCA1, от 3% до 17% – в гене BRCA2. Наиболее часто носительство этих мутаций встречается у пациенток, относящихся к евреям-ашкенази. Гены BRCA принимают активное участие в процессах восстановления ДНК после повреждения.

Наличие этих мутаций значительно повышает риск возникновения раковой опухоли во второй молочной железе, а также злокачественных опухолей яичников.

По этой причине в настоящее время многим больным с наличием мутаций BRCA, с целью снижения риска второй злокачественной опухоли, предлагают выполнение удаления обеих молочных желез, а также, во многих случаях – профилактическое удаление яичников (придатков матки), особенно у пациенток в постменопаузе или не планирующих деторождение.

Проведенные исследования показали, что проведение профилактического удаления обеих молочных желез у пациентов-носительниц мутаций в генах BRCA снижает риск развития рака молочной железы на 93%. Профилактическое удаление яичников снижает риск развития рака яичников, маточных труб и брюшины на 80%, рака молочной железы – на 50-64% [4, 5].

Кроме того, получение информации о носительстве мутации в генах BRCA важно не только для самой пациентки, но и для её близких родственников, особенно, в тех случаях, когда в семье отмечалось развитие злокачественных опухолей молочных желез, яичников и других органов. В этих случаях кровным родственникам пациентки (особенно матери, сестрам, дочерям) целесообразно пройти генетическое консультирование.

Источники:

Источник: https://www.russcpa.ru/patsientam/o-rake/troynoy-negativnyy-rak-molochnoy-zhelezy/

Эффективность неоадъювантного курса дистанционной лучевой терапии в режиме стереотаксической радиотерапии в комплексном лечении больного ПЭКомой параректальной клетчатки

Лечебный патоморфоз 1 степени

ПЭКома — очень редко встречающаяся злокачественная мезенхимальная опухоль, состоящая из периваскулярных эпителиоидных клеток с особыми гистологическими и иммуногистохимическими характеристиками, согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения [1].

Впервые данная опухоль была описана в 1943 году [2].

Несмотря на редкость данной опухоли, существует классификация, позволяющая прогнозировать риск локального рецидива и отдалённого метастазирования после проведённого лечения, основанная на размерах опухоли и ряде её гистологических характеристик [3].

Тактика лечения больных этим заболеванием остаётся обсуждаемой. По мнению ряда авторов, единственным методом лечения, который, возможно, может привести к улучшению показателей выживаемости, является хирургический [2].

В литературе описаны случаи излечения больных ПЭКомой, во всяком случае, на момент публикации результатов наблюдения [4, 5].

Считается, что R0-резекции опухоли в состоянии привести к ремиссии в течение нескольких лет; циторедуктивные операции также могут помочь продлить жизнь таким больным.

Однако неудовлетворительные результаты вынуждают исследователей проводить поиск сочетания модальностей лечения, способного привести к достижению лучших показателей контроля болезни.

Редкость болезни не способствует разработке единых критериев лечения ПЭКомы, поэтому метанализ 2012 года, включающий в себя 234 пациента, описанных в англоязычной литературе на тот момент, описывает самые разнообразные подходы к их лечению [6].

Другим неудовлетворительным аспектом анализируемого материала является, в основном, малый период наблюдения пролеченных пациентов: многие авторы публиковали результаты наблюдения спустя всего несколько месяцев после окончания лечения.

Данный подход не даёт возможности сравнить эффективность лечения пациентов, получавших только хирургическое лечение, а также хирургическое в сочетание с неоадъювантным и адъювантным лечением различного объёма (лучевая терапия, химиотерапия, гормональная терапия).

Случай, описанный в данной статье, описывает эффективность неоадъювантной гормонолучевой терапии (но не комплексного лечения в силу небольшого периода наблюдения), поэтому группа авторов считает корректным привести здесь данные метанализа, посвящённые результатам схожих подходов терапии больных ПЭКомой.

6 пациентов из 222 (для которых были опубликованы какие-либо подробности проведённого лечения) были подвергнуты неоадъювантной терапии различного объёма. В 3 случаях перед операцией была проведена только химиотерапия, в 2 — только лучевая терапия, в 1 — последовательная химиолучевая терапия.

В одном случае 9-летней девочке с ПЭКомой матки было проведено 2 курса химиотерапии винкристином, ифосфамидом и доксорубицином с 10%-ным уменьшением размеров опухоли, однако без значимых гистологических признаков терапевтического патоморфоза в послеоперационном материале.

В связи с этим после операции была назначена конкурентная химиолучевая терапия. В течение 17 месяцев наблюдения после резекции не было выявлено признаков прогрессирования заболевания, однако у пациентки развилась острая лимфобластная лейкемия, связанная авторами с применением антрациклинов [7, 8].

Наиболее значительный ответ на неоадъювантное лечение был зафиксирован в виде 80%-ного уменьшения опухоли мягких тканей верхней конечности в ответ на 6 курсов химиотерапии доксорубицином и ифосфамидом с последующим прогрессированием (по данным авторов метанализа, авторы оригинальной статьи свидетельствуют о стабилизации опухолевого процесса) во время предоперационного курса дистанционной лучевой терапии с суммарной очаговой дозой 50 Гр. Была выполнена резекция опухоли, по данным патоморфологического исследования 20% опухолевых клеток были некротизированы (что, вероятно, следует расценивать как признак I степени лечебного патоморфоза по шкале Лавниковой/Dworak) [9]. В течение 21 месяца наблюдения локальный рецидив не был выявлен, однако было выявлено метастатическое поражение лёгких. В двух других случаях проведения химиотерапии в неоадъювантном периоде было зафиксировано прогрессирование процесса в процессе лечения [10] и живая опухолевая ткань в послеоперационном материале [3]. В наблюдениях больных, которым в неоадъювантном периоде была проведена только лучевая терапия, не приводятся данные патоморфологического ответа в операционном материале [11, 12].

Подытоживая этот материал, авторы метанализа сообщают о том, что 5 из 6 приведённых случаев могут быть отнесены к «злокачественным» в соответствии с критериями Folpe, и только один случай (последовательной химиолучевой терапии) может считаться свидетельством значимого ответа на неоадъювантное лечение.

Пациент Н., 43 года.

Диагноз: внеорганная ПЭКома малого таза. Состояние после хирургического лечения 27.08.2015. Рецидив заболевания, состояние после комплексного лечения.

В мае 2015 года начали беспокоить боли в области левого тазобедренного сустава. При обследовании выявлен асептический некроз головки левой бедренной кости IV стадии с её импрессионным переломом, синовит левого тазобедренного сустава.

Кроме этого, случайной находкой обследования оказалось узловой образование 6,0×6,0×7,0 см в параректальной клетчатке, тесно прилегающее к левой стенке прямой кишки без чёткой границы.

Нельзя исключить, что образование исходит из стенки кишки (по данным КТ от 30.07.15).

В августе 2015 года по месту жительства было выполнена лапаратомия, удаление опухоли. При гистологическом исследовании опухоль состояла из крупных клеток со светлой и слабо эозинофильной цитоплазмой, формирующих гнезда (рис. 1).

Рис.1. Опухоль состоит из крупных клеток со светлой цитоплазмой и округлыми ядрами с ядрышками. Гем.-эозин, х 400.

Гнезда разделены тонкими соединительнотканными прослойками с капиллярами. Ядра опухолевых клеток относительно однотипны, с четкими ядрышками и единичными типичными митозами. При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявлена диффузная экспрессия HMB45 (рис.

 2), Melan A и TPE3 (рис. 3). В части опухолевых клеток отмечалась слабая экспрессия общего актина, тогда как экспрессия гладкомышечного актина, калпонина и h-калдесмона отсутствовала.

На основании данных светооптической микроскопии и результатов иммуногистохимического исследования был поставлен диагноз ПЭКома.

Рис.2. Характерным признаком этой опухоли является экспрессия HMB45. х 200.

Рис. 3. Ядерная экспрессия TFE3. х 400.

В октябре 2015 года возник рецидив заболевания. По данным МРТ от 10.10.15 в ложе ранее удаленного образования определяется многоузловая опухоль размерами 3,1×3,5×3,7 см, солидной структуры, тесно прилегающая к стенке прямой кишки на протяжении 2,8 см (Рис.4)

Рис.4. Магнитно-резонансная томография до начала лечения

Рис.5. Компьютерная терапия до начала лечения

С ноября 2015 года по июнь 2016 года проводилась гормональная терапия препаратом «Провера» в дозе 500 мг в сутки.

С 23 по 27.11.15 проведён курс дистанционной лучевой терапии в режиме стереотаксической радиотерапии на рецидивную опухоль в параректальной клетчатке, РОД 6 Гр, ежедневно, СОД 30 Гр.

В течение последующего срока наблюдения продолжалась гормональная терапия проверой. При контрольных обследованиях, в том числе по данным МРТ от 30.03.16, отмечается небольшое уменьшение размеров опухоли, плотная капсула чётко ограничивает неоднородное содержимое, прямая кишка подтянута к опухолевому узлу.

16.06.16 было выполнено удаление рецидивной опухоли. После проведенного лечения размеры рецидивной опухоли составили 4,5×2,5×2,5 см.

Около 70% опухоли замещено соединительной тканью с кристаллами холестерина и отложениями гемосидерина. В остаточной опухоли отмечаются дистрофические изменения и мелкие очаги некроза.

Выраженность вышеописанных изменений соответствовала II степени лечебного патоморфоза.

Рис.6. Выраженный лечебный патоморфоз: островки остаточной опухоли (на фото справа) расположены среди малоклеточной соединительной ткани. Гем.-эозин, х 100.

В апреле 2018 года пациент сообщил о подозрении на развитие метастатического поражения лимфатических узлов таза при контрольном обследовании по месту жительства (при предшествующих регулярных обследованиях признаки прогрессирования болезни не определялись).

Пациенту было рекомендовано выполнение позитронно-эмиссионной томографии с последующим решением вопроса о тактике дальнейшего лечения.

Таким образом, безрецидивный период после операции составил 22 месяца, период наблюдения от выявления первичной опухоли по данным КТ — 33 месяца.

Заключение

Размер первичной опухоли перед первой операцией (более 5 см) и наличие в ней некрозов указывают на принадлежность описанной опухоли к «злокачественным» ПЭКомам в соответствии с критериями Folpe.

Приведённый пример указывает на вероятную эффективность неоадъювантной терапии ПЭКомы при применении нестандартных схем фракционирования дистанционной лучевой терапии.

Возможность повышения эффективности такого подхода видится в эскалации разовой и суммарной очаговых доз (возможно, до 7-8 Гр / 35-40 Гр соответственно, с последующей оценкой степени лечебного патоморфоза в удалённой опухоли).

Вторым напрашивающимся выводом является необходимость выработки комплексного подхода к лечению больных злокачественной пекомой там, где это возможно: в данном случае первичное хирургическое лечение оказалось менее эффективным, чем последующее комплексное лечение по поводу рецидивной опухоли при том, что прогностическая неблагоприятность рецидивов в сравнении с первичными опухолями общеизвестна.

Список литературы

  1. Fadare O., Parkash V., Yilmaz Y., et al. Perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the uterine cervix associated with intraabdominal «PEComatosis»: A clinicopathological study with comparative genomic hybridization analysis. World J Surg Oncol 2004;2:35. PMID: 15494070. DOI: 10.1186/1477-7819-2-35.

Источник: https://www.euroonco.ru/publications/neaduvantnaya-luchevaya-terapiya

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: