Лекции по хирургии для врачей

Основы общей хирургии

Лекции по хирургии для врачей

Добрый день, уважаемые читатели. Сегодня я расскажу про основы общей хирургии. Это именно те вещи, которые обычно рассказывают на первых лекциях по этому предмету. Без основы будет довольно сложно понять всё остальное.

Часто бывает, что сначала рассказывают о том, что связано с сестринским уходом в хирургии. Это логичный и правильный подход, на мой взгляд. Но в этой статье я буду разбирать основы именно общей хирургии.

Предмет общей хирургии

Общая хирургия — это раздел клинической медицины, в котором изучаются болезни и повреждения, требующие нарушения целостности покровных тканей организма (то есть операции) для лечения. Также общая хирургия изучает и совершенствует технику базовых хирургических манипуляций.

Принципы хирургической операции

Эти принципы изучают и повторяют абсолютно на всех предметах, связанных с хирургией. Их должен знать каждый медик.

  • Анатомическая доступность. Этот принцип говорит нам, что операция должна производиться самым коротким путём до патологического очага без повреждения жизненно важных образований. Например, операции в области шеи требуют особой внимательности из-за того, что в области шеи с каждой стороны проходят общие сонные артерии (arteriae carotis communis), ярёмные вены (venae jugulares), блуждающий нерв (nervus vagus) и его ветвь — возвратный нерв (nervus recurrens);
  • Физиологическая дозволенность. Здесь идёт речь о том, что любая операция должна выполняться с максимально возможной сохранностью функции оперируемого органа. Классический пример — операция на поджелудочной железе (pancreas). Операции на этом органе осуществляется с максимальной сохранностью ткани органа, чтобы сохранить экзокринную и эндокринную функции;

Серым цветом на первой картинке выделено то, что будет удалено. Несмотря на грозный рак головки pancreas, всю железу удалять необязательно. Как видите на второй картинке, после операции хвост pancreas на месте

  • Техническая возможность. Я видел много разных толкований этого принципа. Наш преподаватель нам рассказывал, что здесь идёт речь о том, что операционная должна быть укомплектована всеми необходимыми современными техническими средствами для проведения операции.

Этапы хирургической операции

Любая операция состоит из трёх этапов:

1.Оперативный доступ. Это иссечение тканей, находящихся рядом с оперируемым органом и последующее его обнажение.

Если оперируемый орган находится в грудной полости (cavitas thoracis), оперативный доступ будет называться торакотомия.

Если операция происходит на органе брюшной полости (cavitas abdominis), оперативным доступом будет являться лапаротомия. Оперативный доступ в полость черепа (cavitas cranii) — это трепанация черепа.

Естественно, что оперативный доступ выполняется с учётом анатомической доступности — первого принципа хирургической операции, о котором мы уже говорили;

2.Оперативный приём. Основная задача операции решается именно на этом этапе. Оперативный приём — это ключевое действие, ради которого и совершается операция. Пример оперативного приёма — радикальная мастэктомия по Холстеду.

Это удаление молочной железы (glandula mammaria или mamma) , большой и малой грудных мышц (m.pectoralis major et minor), а также содержимого подмышечной ямки (fossa axillaris).

Мастэктомия по Холстеду применяется при оперативном лечении рака молочной железы.

3.Выход из операции. На этом этапе производят восстановление целостности тканей, которое нарушилось в ходе операции. Именно во время выхода из операции устанавливают дренажи и накладывают швы.

По выполняемому действию:

Tomia — рассечение. Гастротомия — рассечение стенки желудка (gaster) , выполняется, например, для остановки желудочного кровотечения или для удаления опухоли;

Stomia — создание свища. Свищ — это отверстие в органе, которое сообщает его с полостью тела или с внешней средой. Проще говоря, это дыра в стенке органа. Пожалуйста, не путайте с первым термином.

Колостомия — создание свища в ободочной кишке (colon), чтобы впоследствии присоединить её к калоприёмнику.

Эта неприятная вещь создаётся, когда дефекация естественным путём невозможна из-за опухоли, травмы, удаления прямой кишки;

Пациентка с колостомой, которая соединена с калоприёмником

Amputatio — ампутация, то есть удаление органа. Этот термин применяется к конечностям — например, костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову. Википедия также подсказывает, что хирурги-гинекологи используют прижившийся термин «ампутация матки»;

Ectomia — а вот это уже удаление органа, который не является конечностью. Мы уже говорили про мастэктомию — удаление молочной железы. Ещё пример — тиреоидэктомия — удаление щитовидной железы (glandula thyroidea);

Punctio — пункция, то есть прокол. Во время этой процедуры выполняется прокол органа или полости.

Как правило, пункция требуется для того, чтобы взять кусочек оперируемого органа — например, пункция лимфатического узла (nodus lymphaticus) при подозрении на лимфому.

Также пункция выполняется чтобы получить жидкость из исследуемой полости — например, плевральная пункция при наличии жидкости в плевральной полости (cavitas pleuralis) ;

Transplantatio — трансплантация, то есть пересадка. Сейчас выполняют пересадку почки (ren), печени (hepar), красного костного мозга (medulla ossium rubra) и других органов.

Это примеры основных хирургических операций. Список далеко не полный, вы можете найти больше примеров в ваших учебниках.

По цели:

  • Диагностические. Сюда входят пункции (о которых мы говорили ранее), биопсии (когда от органа отщипывается маленький кусочек, который впоследствии отправляется на цитологическое исследование), а также торакотомия (вскрывать грудную клетку иногда приходится просто чтобы посмотреть, что за патология там имеется), лапаротомия и другие;
  • Лечебные. Лечебные операции делятся на радикальные и паллиативные.

Во время радикальной операции патологический очаг иссекается и удаляется в полном объёме. Также к радикальным операциям относят пластические операции. Суть любой радикальной операции — полное излечение от болезни или полное восстановление имеющегося дефекта.

Паллиативные операции выполняются с целью облегчить состояние пациента. Полного излечения паллиативная операция добиться не может. Очень показательный пример — колостомия, о которой мы говорили чуть ранее.

Если у пациента имеется распространённый рак дистальной части толстой кишки с метастазами в печень и в брюшину, мы не сможем ему помочь операцией. Однако, если первичная опухоль перекроет просвет кишечника, мы можем её иссечь частично или полностью.

Об излечении речь не идёт, ибо имеются метастазы, но операцией мы сделаем так, чтобы пациент не умер от кишечной обтурационной непроходимости за несколько дней.

По степени срочности:

Экстренные. Это операции, без которых больной неминуемо погибнет в ближайшие минуты/часы. Остановка кровотечения из магистральных сосудов — отличный пример экстренной операции;

Срочные. Промедление на день не убьёт пациента, но медлить долго нельзя. Пример — операция локализованной злокачественной опухоли. Если подождать 3-4 недели, опухоль из локализованной станет распространённой (то есть появятся множественные отдалённые метастазы) и оперировать будет уже бесполезно;

Плановые. Здесь есть время, чтобы подробно обследоваться, и дать пациенту психологически подготовиться к операции. К плановым операциям относятся, например, пластические операции, исправляющие эстетические дефекты лица (коррекция формы носа, губ).

Правила асептики и антисептики

Это важнейший момент в хирургии. До  эпохи асептики и антисептики смертность любых хирургических пациентов с любыми диагнозами была ужасающей. Глубокая рана на пальце от грязной заострённой палки в саду почти гарантировала ампутацию конечности. Вскрытие банального фурункула с высокой долей вероятности приводило к сепсису.

Свет на этот средневековый мрак пролил Джозеф Листер.

Он ознакомился с работами великого микробиолога Луи Пастера и предположил, что если в открытой ране уничтожить все микроорганизмы, тяжёлых послеоперационных осложнений удастся избежать.

Кстати, в некоторых учебниках указано, что австрийский хирург Игнац Филлип Земмельвейс разработал теорию антисептики за несколько лет до Листера, но популяризовать её не сумел.

Джозеф Листер, основатель антисептики

Несколько позже Эрнстом фон Бергманном была разработана асептика, которая предусматривала стерилизацию всего, что будет соприкасаться с тканями пациента во время операции.

Давайте более подробно рассмотрим асептику и антисептику.

Асептика

Асептика — это комплекс мер, которые направлены на исключение попадания микроорганизмов и загрязняющих веществ в рану. То есть асептикой мы не допускаем контакт открытой раны с любыми веществами и предметами, кроме стерильных инструментов, лекарств и рук хирурга в стерильных перчатках.

Асептика пресекает два главных способа распространения болезнетворных микроорганизмов — экзогенный и эндогенный. Экзогенный — это занесение микроорганизмов в рану извне, например, если кто-то чихнёт или покашляет в сторону открытой раны, будучи без маски.

Эндогенный — это занесение микроорганизмов в рану из самого организма.

Например, очень грозное состояние — прободение толстого кишечника — приводит к эндогенному распространению микроорганизмов. Как вы знаете, толстый кишечник не стерилен изнутри, в нём обитает кишечная микрофлора.

Если целостность его стенки нарушается, эта микрофлора попадает в брюшную полость и создаёт серьёзную угрозу для жизни.

Антисептика

Антисептика — это всё то, что делают в открытой ране, чтобы уничтожить микроорганизмы, которые уже находятся в ране. Современная антисептика предусматривает несколько методов:

  • Механический. Заключается в иссечении и удалении омертвевших тканей, которые служат пищей для микробов. Механический метод антисептики является базовым, потому что бессмысленно обрабатывать открытую рану препаратами, если в ней имеется большое количество омертвевших тканей;
  • Физический. Например, создание дренажа — системы полых трубок, по которым жидкость оттекает из раны в специальный сосуд. Вы, вероятно, видели больных, у которых из тела торчат резиновые трубочки, свисающие свободным концом в высокие сосуды. Вот это и есть дренаж. Дренировать рану необходимо, чтобы жидкость в ней не застаивалась, ведь любая застойная жидкость в организме — это питательная среда для инфекции;
  • Химический. Пожалуйста, не путайте химический и биологический методы. Ни один антибиотик или фермент к химическому методу не имеет отношения. Здесь мы рассматриваем только химические вещества — спирты (этиловый спирт), кислоты (борная кислота), окислители (перекись водорода, перманганат калия), производные галогенов (спиртовая настойка йода), сульфаниламиды (стрептоцид) и другие. Химические вещества используются при обработке и промывании раны;
  • Биологический метод антисептики. Снова призываю читателей не путать с предыдущим методом. Биологические методы включают в себя антибиотики, протеолитические ферменты, сыворотки, антитоксины — то есть продукты жизнедеятельности микроорганизмов или их аналоги.

Спиртовая настойка йода — типичный пример химической антисептики

Разница между асептикой и антисептикой понятна и очевидна. Однако очень (очень-очень) часто студенты их путают. Неосознанно, случайно, оговорившись, заволновавшись. А преподаватели-хирурги очень не любят, когда эти два термина путают.

Простая запоминалочка — слово «антисептика» начинается с той же приставки, что и слово «антибиотик». Антибиотики принимают внутрь — и антисептика действует внутри организма, то есть в ране. Всё, что внутрь — начинается с «анти».

Надеюсь, теперь вы не запутаетесь.

Лексический минимум

Постоянные читатели моего блога уже знают, что я люблю латинский и стараюсь его популяризировать. На латинском языке намного легче учить анатомию, да и в целом латынь — это очень круто. Именно поэтому в каждой статье, в которой используется латинский язык, я привожу список всех упоминаемых терминов, чтобы вы могли их выучить и запомнить.

  1. Arteria carotis communis;
  2. Venae jagulares;
  3. Nervus vagus;
  4. Nervus reccurens;
  5. Pancreas;
  6. Cavitas thoracis;
  7. Сavitas abdominis;
  8. Сavitas cranii;
  9. Glandula mammaria;
  10. Musculus pectoralis major;
  11. Musculus pectoralis minor;
  12. Fossa axillaris;
  13. Gaster;
  14. Colon;
  15. Glandula thyroidea;
  16. Nodus lymphaticus;
  17. Cavitas pleuralis;
  18. Ren;
  19. Hepar;
  20. Medulla ossium rubra.

Источник: https://medicine-boy.ru/osnovy_obshey_hirurgii/

Читать Общая хирургия: конспект лекций онлайн (полностью и бесплатно)

Лекции по хирургии для врачей

Асептика представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение загрязнения операционной раны микроорганизмами. Принципы асептики осуществляются с помощью различных методов: химических, физических, биологических. Принципы асептики должны соблюдаться тщательно и неукоснительно, начиная с первого контакта больного с врачом в приемном отделении, с врачом скорой помощи.

Врачи первого контакта, сталкиваясь с ранениями и травмами, должны оказать первую медицинскую помощь и как можно быстрее доставить больного в стационар. Для предупреждения попадания в рану инфекции на нее сразу же накладывается стерильная марлевая повязка.

В хирургическом стационаре принципы асептики обеспечиваются правильной организацией работы персонала, правильной планировкой отделений, тщательной теоретической подготовкой по данному вопросу. Основной задачей асептики в хирургическом стационаре является недопущение попадания в рану микробных агентов.

Все контактирующие с раной инструменты, ткани, материалы, руки хирурга должны быть стерильными. Помимо предупреждения подобного пути попадания инфекции в рану, необходимо предупредить воздушно-капельный путь передачи инфекции.

Одним из основных моментов является организация работы стационара. В каждом хирургическом стационаре выделяют различные отделения в соответствии со специализацией. К таким отделениям относят торакальное, урологическое, отделение кардиохирургии и т. п. Обязательно имеется отделение гнойной хирургии.

Это отделение должно быть изолированным от других отделений, медицинский персонал, сами больные не должны контактировать с больными из других отделений.

Если же такого отделения в стационаре не предусмотрено, в отделении должны быть отдельные операционные, манипуляционные, перевязочные для больных гнойно-воспалительными заболеваниями.

Врачи, медицинские сестры, материалы и инструменты, а также палаты для таких больных должны быть обособлены от остальных пациентов.

Помимо этого, известно, что содержание микроорганизмов в воздухе операционной в течение дня значительно увеличивается, поэтому крайне важно при работе в операционной переодеваться в стерильную одежду, использовать стерильные марлевые маски, шапочки, полностью ограничивая любую возможность попадания микроорганизмов в рану. Особенно важно соблюдать эти правила студентам, наблюдающим за ходом операции непосредственно возле операционного поля.

2. Стерилизация

Это метод, направленный на устранение живых микроорганизмов и их спор с поверхности материалов, инструментов и иных предметов, вступающих в контакт с раневой поверхностью до, после и во время операционного вмешательства.

Стерилизации должны быть подвергнуты перевязочный материал, белье, шовный материал, резиновые перчатки (некоторые несложные амбулаторные манипуляции, например забор крови на анализ, могут проводиться в одноразовых стерильных перчатках), инструментарий. Различают следующие методы стерилизации.

1. Кипячение (длительность его зависит от вида загрязнения).

2. Обработка текучим паром или паром, подаваемым под давлением в специальном аппарате – автоклаве (для стерилизации загрязненного перевязочного материала, белья, халатов, бахил). Контроль над температурой в нем осуществляется различными методами.

Одним из таких методов является помещение в бикс пробирок, содержащих вещества, температура плавления которых соответствует или несколько ниже необходимой температуры в стерилизационном аппарате.

Плавление этих веществ свидетельствует о достижении необходимой для стерилизации температуры.

3. Бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (для обеззараживания воздуха операционных, перевязочных и манипуляционных).

Бактерицидные лампы включаются в конце рабочего дня после уборки помещения на 3 ч, а если в течение дня отмечается большой поток больных, целесообразно проводить обработку лампами и в течение дня.

3. Обработка рук хирурга по способу Спасокукоцкого—Кочергина

Обработка рук является одним из важнейших методов асептики, позволяющим полностью предотвратить доступ микроорганизмов к операционному полю.

Перед обработкой рук по этому способу необходимо вымыть руки с мылом и щеткой. Руки хирурга тщательно намыливают с помощью щетки в определенном направлении. Начинают обрабатывать руки с проксимальных фаланг пальцев, вначале их ладонную, а затем тыльную поверхность. Тщательно обрабатывают каждый палец и межпальцевые промежутки, соблюдая указанную последовательность.

Затем моют запястье: вначале с ладонной, затем с тыльной стороны. В такой же последовательности обрабатывают предплечье. Первой моют левую руку, затем по такому же принципу правую. Это позволяет очистить кожу рук от загрязнений, полученных в течение дня при профессиональной и бытовой деятельности. В дальнейшем обработка кожи рук производится по специальной методике.

Первый этап включает в себя обработку рук в 0,5%-ном растворе нашатыртного спирта. Последовательность обработки рук хирурга должна тщательно соблюдаться. Раствор нашатырного спирта помещают в два таза, в каждом из которых последовательно по описанной методике обрабатывают руки в течение 3 мин: вначале в одном тазу, а затем в течение такого же времени – в другом.

После этого руки промокают стерильной салфеткой, а затем вытирают насухо.

https://www.youtube.com/watch?v=GEtlThacOx4\u0026list=PL3W8LsIAR8uzB-Mqz2Q6lxsOQct2NPmow

Второй этап – обработка рук в такой же последовательности 96%-ным спиртовым раствором в течение 4—5 мин. После этого хирург надевает стерильные перчатки, после чего он может касаться только операционного поля.

Особое внимание уделяется обработке рук хирурга, работающего в отделении гнойной хирургии.

Контроль за стерильностью должен быть особенно тщательным, для чего необходимо производить обработку рук не только до операционного вмешательства, но и после осмотра гнойной раны, манипуляций в ней, перевязок.

Для этого руки обрабатывают по указанной методике марлевыми тампонами, смоченными этиловым 70%-ным спиртом, в течение 3 мин.

1. Механическая антисептика

Антисептика представляет собой совокупность химических, физических, биологических и иных мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в организме больного или в ране.

Механическая антисептика. Этот метод основан на удалении из раны микроорганизмов механическим способом. Основная манипуляция, направленная на достижение этой цели, —это первичная хирургическая обработка раны. Она должна проводиться всем больным и в самые кратчайшие сроки.

Это позволяет значительно очистить рану от микроорганизмов и предотвратить гнойные осложнения раны. Первичная хирургическая обработка заключается в следующем.

Вначале кожные покровы вокруг раны очищают антисептиком, производят местное обезболивание, затем удаляют из раны все остатки нежизнеспособных тканей, обломки костей, инородные тела, осколки ранящих снарядов, поверхностно застрявшие пули, щепки, удаляют со дна и краев раны тканевой детрит.

Рану осушают стерильным ватным тампоном и промывают раствором антисептика. Края раны экономно иссекают, удаляя все нежизнеспособные ткани. Осматривая дно раны, устанавливают, имеется ли повреждение сосудов, нервных стволов, мышц.

При наличии повреждения оценивают его степень и, если сосуд не подлежит восстановлению, производят перевязку сосуда в ране. Если же повреждение не столь значительно, выполняют сосудистый шов, восстанавливая его целостность. Аналогично производят восстановление нервных стволов, накладывают первичный шов нерва и сшивают края мышц.

Если же первичная обработка раны произведена своевременно (не позже 24 ч после ранения) и вероятность осложнений незначительна, шов накладывают сразу после нее. Это первичный шов. Первично отсроченный шов накладывается на рану, если после получения ранения до проведения хирургической обработки прошло более 24 ч.

В этом случае швы накладывают после хирургической обработки раны, но затягивают только через 5 дней, когда вероятность гнойных осложнений минимальна, но до появления грануляций. Если в ране уже имеются признаки, позволяющие заподозрить вероятность развития инфекции (поздно произведенная хирургическая обработка раны, дряблые края или серовато-розовый цвет дна раны), рану оставляют открытой и накладывают шов только после появления первых грануляций. Это вторично отсроченный шов.

Источник: https://mir-knig.com/read_387101-1

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: