Мак ардля болезнь

Содержание
  1. Гликогеноз и мукополисахаридоз: причины, симптомы и диагностика
  2. Печеночные гликогенозы
  3. Болезнь фон Гирке (гликогеноз I типа)
  4. Болезнь Кори-Форбса (гликогеноз III типа)
  5. Болезнь Андерсена (гликогеноз IV типа)
  6. Болезнь Херса (гликогеноз VI типа)
  7. Болезнь Мак-Ардля (гликогеноз V типа)
  8. Болезнь Терье (гликогеноз VII типа)
  9. Болезнь Помпе (гликогеноз II типа)
  10. Мукополисахаридозы
  11. Мышечные гликогенозы: формы, симптомы, диагностика, лечение
  12. Клиническая картина и лабораторные данные
  13. Диагностика
  14. Лечение
  15. Гликогеноз типа VII (недостаточность мышечной фосфофруктокиназы, болезнь Таруи)
  16. Гликогеноз типа II (недостаточность α-D-глюкозцдазы, болезнь Помпе)
  17. Недостаточность мышечной киназы фосфорилазы
  18. Другие гликогенозы с нарушением энергетического обмена в мышцах
  19. Метаболическая миопатия
  20. Причины развития метаболических миопатий
  21. Классификация метаболических миопатий
  22. Симптомы метаболической миопатии
  23. Диагностика метаболических миопатий
  24. Лечение метаболических миопатий
  25. Прогноз и профилактика метаболических миопатий

Гликогеноз и мукополисахаридоз: причины, симптомы и диагностика

Мак ардля болезнь

Это группа наследственных заболеваний, возникающих в связи с дефицитом или полным отсутствием ферментов, катализирующих процессы распада гликогена, и характеризующихся избыточным накоплением гликогена в различных органах и тканях.

Гликогенозы принято называть по именам ученых, изучавших их, либо по номерам. Однако в связи с расхождением в нумерации после VI типа с 90-х годов XX в. в названии все чаще стали указывать, дефицит какого фермента вызвал данное заболевание. Например, гликогеноз I типа (болезнь фон Гирке) называют также дефицитом глюкозо-6-фосфатазы.

В настоящее время преобладает патогенетическое деление гликогенозов на печеночные, мышечные и смешанные формы.

Печеночные гликогенозы

При печеночных гликогенозах нарушается утилизация гликогена для поддержания уровня глюкозы в крови, что приводит к избыточному накоплению гликогена в печени.

    Заболевания группы печеночных гликогенозов
  • Болезнь фон Гирке
  • Болезнь Кори-Форбса
  • Болезнь Андерсена
  • Болезнь Херса
  • Болезнь Мак-Ардля
  • Болезнь Терье

Болезнь фон Гирке (гликогеноз I типа)

Дефект глюкозо-6-фосфатазы. В результате глюкозо-6-фосфат не превращается в глюкозу, а подвергается превращениям по пути гликолиза. Для больных характерен низкий уровень глюкозы натощак.

Активация гликолиза сопровождается нарастанием уровня лактата в крови. Молочная кислота тормозит выделение почками уратов, и возникает гиперурикемия.

Количество образующейся АТФ не является достаточным, поэтому активизируются резервные пути энергообеспечения распад аминокислот и липолиз.

Часть глюкозо-6-фосфата утилизируется в пентозофосфат ном пути. Образующийся при этом НАДФН2 ускоряет синтез триглицеридов. Вместе с усилением липолиза это приводит к формированию у больных гиперлипопротеидемии I или V типа. Дети, страдающие данным заболеванием, подвержены гипогликемии, нередко сопровождающейся судорогами.

Низкий уровень инсулина приводит к замедлению анаболических процессов и отставанию в физическом развитии. В связи с накоплением гликогена еще в период новорожденности становится заметной гепатомегалия. Гликоген накапливается также и в почках, которые увеличиваются. Гиперурикемия приводит к формированию подагры и уролитиаза в молодом возрасте.

    Симптомы болезни фон Гирке:
  • гипогликемия и низкий уровень инсулина
  • гиперлактатемия
  • гиперлипопротеидемия I или V типа
  • гиперурикемия
  • кровоточивость (из-за нарушения синтеза факторов свертывания в печени)
  • отсутствие увеличения глюкозы крови при введении глюкагона
  • ацетонемия, ацетонурия
  • при исследовании биоптата печени дефицит глюкозо-6-фосфатазы

Болезнь Кори-Форбса (гликогеноз III типа)

Дефицит 1,6-глюкозидазы. Заболевание характеризуется развитием гепатомегалии вследствие накопления в печени гликогена и относительной доброкачественностью течения. Может развиться фиброз печени, задержка физического и полового развитая. С возрастом может проявиться умеренная миопатия из-за сниженного гликогенолиза в мышцах.

    Симптомы болезни Кори-Форбса
  • гипогликемия
  • умеренное повышение триглицеридов и холестерина в крови
  • нормолактатемия

Глюкагон у больных повышает уровень глюкозы только после приема пищи, а не натощак, как в норме.

Болезнь Андерсена (гликогеноз IV типа)

Дефицит амило-1,4; 1,6-глюкозидазы.

Проявляется в раннем детстве как печеночная недостаточность, быстро приводящая к циррозу печени и смерти. Мышечные симптомы (гипотония, слабость) затушеваны печеночными. Диагностируется по снижению активности фермента в лейкоцитах.

Болезнь Херса (гликогеноз VI типа)

Дефицит печеночной фосфорилазы.

https://www.youtube.com/watch?v=fiQUYhQB5H0

Клиника и симптоматика сходны с I типом, но менее выражены. Проявляется гепатомегалией и задержкой роста. Гипогликемия может быть не выражена, проба с глюкагоном отрицательная.

Решающим в диагностике является снижение активности фермента в лейкоцитах.

Болезнь Мак-Ардля (гликогеноз V типа)

Отсутствие мышечной фосфорилазы.

После тяжелой физической нагрузки у больных могут возникнуть судороги. Лабораторно при этом выявляется миоглобинурия, в крови повышение активности мышечных ферментов (ММ-КФК, ЛДГ-4.5, альдолаза). Концентрация лактата остается в норме, так как мышцы получают энергию не за счет глюкозы, а за счет распада жирных кислот.
Диагностируется по снижению активности фермента в лейкоцитах.

Болезнь Терье (гликогеноз VII типа)

Дефицит фермента фосфофруктокиназы.

Больные способны переносить умеренные мышечные нагрузки. Клиника сходна с V типом, но отличается наличием умеренно выраженной гемолитической анемии. Выявляется по снижению активности фермента в эритроцитах.

Болезнь Помпе (гликогеноз II типа)

Дефект 1,4-глюкозидазы.

Это генерализованный гликогеноз, гликоген накапливается во всех гликоген-содержащих органах: печени, селезенке, почках, мышцах, нервной ткани, эритроцитах.

В грудном возрасте развивается увеличение языка, отмечается вялость, медленная прибавка в массе, цианотичность. Увеличение сердца быстро приводит к тяжелой сердечной недостаточности и смерти в грудном возрасте.

Диагностируется по высокому содержанию гликогена в биоптатах печени и мышц.

Мукополисахаридозы

Это наследственная патология, связанная с накоплением в различных тканях гликозаминогликанов (мукополисахаридов), вызванным дефектом специфических лизосомальных гидролаз.

Продукты неполного расщепления гликозаминогликанов накапливаются в лизосомах опорнодвигательного аппарата, внутренних органов, ЦНС.

    Общие признаки мукополисахаридозов:
  • карликовость
  • деформация лицевого скелета
  • суставов
  • гепатоспленомегалия
  • поражение сердца, кровеносных сосудов
  • задержка психомоторного и умственного развития

В наиболее тяжелых случаях смерть наступает в подростковом возрасте от сердечно-сосудистой недостаточности или вторичных респираторных инфекций.

Выявляется при существовании случаев заболевания среди родственников, обнаружение гликозаминогликанов в моче, снижении активности ферментов в лейкоцитах или культуре фибробластов кожи.

Нормы углеводного обмена в крови у детейВозрастПоказатели
Глюкоза, ммоль/лЛактат, ммоль/лПируват, ммоль/л
Новорожденные3,33 — 5,552,0 — 2,40,17 — 0,32
0 — 7 дней1,7 — 4,2
8 — 15 дней1,9 — 4,72
1 — 12 мес.3,33 — 5,551,3 — 1,80,06 — 0,11
1 — 14 лет3,33 — 5,551,0 — 1,70,05 — 0,09
Взрослые3,33 — 5,550,56 — 1,67до 0,114

Это может быть полезным для Вас:

Источник: https://infolibrum.ru/diseases/carbohydrate_metabolism/glikogenozy-i-mukopolisaharidozy.html

Мышечные гликогенозы: формы, симптомы, диагностика, лечение

Мак ардля болезнь

Это классическое заболевание данной группы. При нем нарушена выработка АТФ за счет гликогенолиза и в мышцах накапливается гликоген.

Гликогеноз типа V наследуется аутосомно-рецессивно и в равной степени встречается у людей разных национальностей. Ген мышечной фосфорилазы расположен в сегменте llql3. В США наиболее распространена нонсенс-мутация этого гена (R49X), в результате которой кодон аргинина в положении 49 превращается в терминирующий кодон и синтезируется укороченный белок из 49 аминокислот

У японцев чаше встречается делеция одного из кодонов (AF708). Таким образом, в США и Японии методы генодиагностики могут быть использованы для постановки окончательного диагноза и выявления носителей.

Клиническая картина и лабораторные данные

Непереносимость физической нагрузки и болезненные мышечные спазмы обычно развиваются в зрелом возрасте. Обычно симптомы возникают либо при кратковременной интенсивной нагрузке (быстрый бег, подъем тяжестей), либо при длительной нагрузке средней интенсивности (подъем по лестнице или в гору).

Легкие нагрузки (прогулки по ровной местности, даже длительные) большинство больных переносят хорошо. У многих отмечается второе дыхание: короткий отдых после первого ощущения боли в мышцах позволяет в дальнейшем легче переносить ту же нагрузку.

После нагрузки приблизительно у половины больных моча приобретает бордовый цвет, что вызвано миоглобинурией из-за рабдомиолиза. Тяжелая миоглобинурия после интенсивной нагрузки может привести к почечной недостаточности.

Хотя большинству больных диагноз ставят в возрасте 10—30 лет, многие из них жалуются на слабость и непереносимость физической нагрузки уже с детства.

В редких случаях на основании ЭМГ болезнь неверно диагностируют как полимиозит.

Активность КФК обычно повышена даже в покое, а после нагрузки увеличивается еще больше. Кроме того, при нагрузке в сыворотке повышаются концентрации аммиака, инозина, гипоксантина и мочевой кислоты, что связано с усиленным потреблением в мышцах пуриновых нуклеотидов в условиях недостатка АТФ.

Клиническая картина не отличается разнообразием. Впрочем, имеются сообщения как об очень позднем появлении симптомов (в 70—80 лет), так и о раннем развитии смертельного заболевания со снижением мышечного тонуса, генерализованной мышечной слабостью и прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Диагностика

Применяют тест с ишемической нагрузкой на предплечье: с помощью манжетки тонометра пережимают плечевую артерию на 1 мин и просят больного сжимать динамометр с частотой 1 раз в секунду.

Если после этого концентрация аммиака в плазме резко повышается, а концентрация лактата не меняется, то у больного нарушен процесс превращения гликогена или глюкозы в лактат.

Однако такое нарушение характерно не только для гликогеноза типа V, но и для других дефектов гликогенолиза и гликолиза, таких, как недостаточность мышечной фосфофрукто киназы или амило-1,6-глюкозидазы (при проведении теста натощак).

Для постановки окончательного диагноза гликогеноза типа V измеряют активность мышечной фосфорилазы.

Лечение

Физические нагрузки переносятся лучше при приеме глюкозы или фруктозы внутрь или при введении глюкагона. В ряде случаев переносимость физических нагрузок улучшается при соблюдении богатой белком диеты. Вообще, мышечные боли можно предупредить, если избегать интенсивных физических нагрузок. Лечения не требуется. Средняя продолжительность жизни не уменьшается.

Гликогеноз типа VII (недостаточность мышечной фосфофруктокиназы, болезнь Таруи)

Фосфофруктокиназа, катализирующая превращение фруктозо-6-фосфата во фруктозо-1,6-дифосфат, — это один из главных регуляторных ферментов гликолиза. Она представляет собой тетрамер.

Известно три типа субъединиц этого фермента — мышечные, печеночные и тромбоцитарные (обозначаемые соответственно буквами М, L и Р), кодируемые тремя разными генами. В скелетных мышцах представлена только М-субъединица, тогда как в эритроцитах имеются как М-, так и L-субъединицы.

При гликогенозе типа VII дефект М-субъединицы приводит к снижению активности фосфофруктокиназы в эритроцитах и полному отсутствию ее активности в мышцах.

Гликогеноз типа VII наследуется аутосомно-рецессивно. Он встречается довольно редко — в основном у японцев и евреев-ашкенази. Ген, кодирующий М-субъединицу, расположен в сегменте 12ql3.3. В 95% случаев мутации у евреев-ашкенази связаны либо с нарушением сплайсинга, либо с заменой нуклеотида.

Гликогеноз типа II (недостаточность α-D-глюкозцдазы, болезнь Помпе)

Альфа-D-глюкозидаза (кислая мальтаза) участвует в распаде гликогена в лизосомах. Поэтому при данном заболевании гликоген накапливается в лизосомах, а не в цитоплазме, как при других гликогенозах.

Гликогеноз типа II наследуется аутосомно-рецессивно и в равной степени встречается у людей разных национальностей. Ген α-глюкозидазы расположен в сегменте 17q25.2— q25.3. При взрослой форме обычно выявляют мутацию, нарушающую сплайсинг (IVS1-13T—G). Для пренатальной диагностики инфантильной формы исследуют ворсины хориона или амниоциты.

Недостаточность мышечной киназы фосфорилазы

Характерны болезненные мышечные спазмы и миоглобинурия при физической нагрузке или прогрессирующая мышечная слабость и атрофия. В мышцах активность киназы фосфорилазы понижена, но в печени и клетках крови нормальна. Гепатомегалии и кардиомегалии нет. Наследование, видимо, аутосомно-рецессивное.

Другие гликогенозы с нарушением энергетического обмена в мышцах

Известно еще три типа ферментопатий, вызывающих гликогенозы с поражением мышц, — недостаточность фосфоглицераткиназы, фосфоглицератмутазы и ЛДГ. Все три фермента вовлечены в последние стадии гликолиза. Симптомы такие же, как при гликогенозах типов V и VII. гликогена в мышцах может быть нормальным.

Концентрация лактата в крови на фоне физической нагрузки при этих заболеваниях не увеличивается; это позволяет, в частности, отличить их от некоторых нарушений метаболизма липидов (например, недостаточности карнитинпальмитоилтрансферазы II или ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот с очень длинной цепью), также проявляющихся болезненными мышечными спазмами и миоглобинурией. Окончательный диагноз ставят на основании измерения активности соответствующего фермента в мышцах.

Источник: https://medicbolezni.ru/myishechnyie-glikogenozyi-formyi-simptomyi-diagnostika-lechenie/

Метаболическая миопатия

Мак ардля болезнь

Метаболические миопатии — большая группа заболеваний, проявляющихся снижением толерантности к физической нагрузке вследствие нарушения обмена веществ в мышечной ткани или недостатка ферментов.

Симптомами заболевания являются мышечная слабость, боли, судороги, парезы, трудность выполнения длительной физической нагрузки, формирование контрактур. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, исследования содержания ферментов в кровяном русле, биопсии мышцы.

Лечение включает в себя дието- и витаминотерапию, применение стероидов и ортопедической коррекции.

Метаболические миопатии представляют собой обширную группу наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ (гликогена, липидных фракций или АТФ) в мышцах. Патологический процесс проявляется как у детей, так и у взрослых. Наследственные формы склонны к прогрессированию патологического процесса.

Актуальность метаболических миопатий связана с возможностью развития преходящих контрактур в ответ на невозможность мышечной ткани использовать энергический потенциал из глюкозы (болезнь Мак-Ардля) или липидов (недостаточность карнитина) с расщеплением АТФ.

Метаболические миопатии развиваются примерно в 5 клинических случаях из 10000.

Причины развития метаболических миопатий

Основной причиной развития врожденных миопатий с нарушением метаболизма в мышечных тканях является наследственная предрасположенность (поэтому их еще называют семейными миопатиями); передача дефектного гена осуществляется аутосомно-рецессивно, реже доминантно или по материнской линии.

Могут быть и случайные, или спорадические генные мутации. Патологический процесс при миопатиях такого рода может быть связан с патологией ионных каналов мышечных мембран (семейный периодический паралич), с нарушением функции митохондрий (вызванными мутациями в митохондриальном геноме).

При гликогенозах наблюдается недостаточность ферментов, участвующих в обмене гликогена с последующим накоплением последнего в тканях, прежде всего в печени и скелетных мышцах.

К примеру, при болезни Мак-Ардля патологический процесс связан с дефицитом фермента мышечной фосфорилазы, в результате чего нарушается процесс гликолиза, необходимый для обеспечения мышц энергией.

Приобретенные метаболические миопатии могут быть вызваны эндокринными заболеваниями (гипертиреоз, гипотиреоз, гиперальдостеронизм, болезни Кушинга и Аддисона, гиперфункция паращитовидных желез, акромегалия и прочие), быть следствием хронических интоксикаций (алкоголизм, ятрогенное воздействие и пр.); хронических заболеваний легких, почек (уремия, хроническая почечная недостаточность, электролитные нарушения), печени (печеночная недостаточность) и сердечно-сосудистой системы; синдрома мальабсорбции; дефицита витаминов группы D и E.

Классификация метаболических миопатий

Выделяют первичные (или врожденные) нарушения метаболизма мышечной ткани.

К этой группе следует отнести заболевания, связанные с нарушением обмена гликогена: болезнь Помпе, болезнь Андерсена, болезнь Кори-Форбса, болезнь Мак-Ардля, болезнь Таури, дефицит киназы фосфорилазы b, дефицит ФГК, дефицит фосфоглицеромутазы, дефицит ЛДГ.

К группе наследственных нарушений обмена липидов в мышцах относят: дефицит карнитина, недостаточность ацетил-КоА-дегидрогеназы и дефицит КПТ. Митохондриальными миопатиями являются: дефицит ферментов редуктазы, цитохрома b, b 1; дефицит АТФ. К нарушениям метаболизма пуринов относят: дефицит фермента МАДА (миоаденилдезаминазы).

Кроме этого, выделяют также и вторичные (приобретенные) метаболические миопатии, являющиеся следствием эндокринных болезней или других патологических состояний организма.

Симптомы метаболической миопатии

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Нарушения обмена гликогена и глюкозы. При избыточном скоплении гликогена, пациенты достаточно хорошо чувствуют себя в покое, вне физической нагрузки. При повышении активности, недостаточность ферментов препятствует формированию энергии из углеводов.

Обычно через несколько минут после начала физической работы больные начинают жаловаться на утомляемость, мышечную слабость.

Если интенсивность нагрузки не уменьшить, может возникнуть мышечная контрактура, которая может перерасти в тяжелое поражение мышечной ткани.

При болезни Мак-Ардля возникают сильные мышечные боли, проксимальные мышечные гипотрофии, а также болезненное уплотнение и слабость мышц с последующим развитием контрактуры.

Последняя обусловлена нарушением расслабления мышц, из-за дефицита энергии. При нагрузке может формироваться распад мышц с развитием миоглобинурии, явлениями тяжелой почечной недостаточности.

Возможна слабость сердечной мускулатуры с развитием сердечной недостаточности.

Болезнь Андерсена и Кори-Форбса, приводят к тяжелым поражениям печени, сердца, контрактурам; нарушениям физического развития в детстве в сочетании с умеренным поражением мышц.

Дефицит мальтазы может развиваться в виде младенческой формы (сразу после рождения) с явлениями мышечной слабости и застойными явлениями в сердце. Болезнь прогрессирует и чаще всего приводит к летальному исходу; пациенты не доживают и до 2 лет.

Вторая форма болезни начинает себя проявлять в раннем детском возрасте. Чаще всего связана с дыхательными нарушениями и выраженной слабостью мышц нижних конечностей.

Взрослая форма болезни характеризуется безболезненной слабостью мышечного пояса верхних и нижних конечностей и дыхательной мускулатуры.

Нарушения липидного обмена. Большее число неврологических заболеваний связано с дефицитом липидных фракций. Некоторые из них могут проявляться только в снижении способности переносить физические нагрузки. Дефицит карнитина и фермента КПТ являются классическими примерами нарушения липидного обмена.

Синдром дефицита карнитина проявляется прогрессирующей мышечной слабостью; поражаются мышцы конечностей, а также лицевые и глоточные мышцы. Синдром недостатка КПТ характеризуется приступами боли при физической нагрузке. Чаще всего болеют мужчины, у них может наблюдаться выраженная мышечная слабость и боль.

Митохондриальные миопатии. Поражаются мышцы конечностей, мышечные волокна глазного яблока (птоз, офтальмоплегия). Вовлекается в патологический процесс ЦНС (мозжечковая атаксия, эпилептические припадки, миоклонии, деменция и пр.), сердце (кардиомиопатии), почки (тубулопатия), печень, слуховой анализатор (нейросенсорная тугоухость).

Обычно болеют дети и подростки, хотя патологический процесс может дебютировать и позже. Мышечная слабость либо имеет распространенный характер (повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок), либо более ограниченный (локальное поражение мышц конечностей, лица или только наружных мышц глазного яблока).

Характерна одышка при физической нагрузке, головные боли, напоминающие мигрень.

Диагностика метаболических миопатий

Постановка диагноза невозможна без сбора полной анамнестической картины и тщательного клинического обследования. Сложность связана с тем, что больные не предъявляют жалоб в состоянии покоя.

Значимыми клиническими проявлениями являются: выраженные мышечные боли, слабость, судороги, изменения цвета мочи (миоглобинурия). Характерна симметричность поражения мышц.

Также требуется тщательное неврологическое обследование на предмет выявления других клинических синдромов.

Назначается исследование ферментативной активности (кровь на ферменты КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолазы и пр.), ишемический тест на предплечье (позволяет выявлять гликогенозы). Электромиография или электронейрография позволяют выявить отклонения, которые характерны для миопатий.

МРТ или КТ головного мозга назначаются с целью исключения органических изменений, которые также могут являться причиной мышечной слабости. По показаниям проводится томографическое исследование внутренних органов.

Наиболее значимой в постановке диагноза является биопсия мышц с последующим морфологическим, гистохимическим и микроскопическим исследованием (позволяет поставить заключительный диагноз).

Требуется консультация следующих специалистов: невролога, кардиолога, офтальмолога, нефролога; при проявлении метаболической миопатии в раннем детском возрасте — детского невролога, генетика и других.

Лечение метаболических миопатий

Лечение врожденных нарушений обмена веществ не представляется возможным. Применяется лишь симптоматическая помощь, которая выражается в диетотерапии с употреблением продуктов с высоким содержанием белка и приемом фруктозы. В сочетании с поливитаминами это может улучшать состояние больных при гликогенозах.

При миоглобинурии вводят дополнительное количество жидкости для поддержания диуреза и профилактики почечной недостаточности. При митохондриальных миопатиях назначают лекарственные средства, улучшающие энергический метаболизм (L-карнитин, убихинон, рибофлавин, тиамин, витамины С и Е).

Хорошие терапевтические результаты показывает применение глюкокортикостероидов. Показана также и ортопедическая коррекция.

При вторичных или приобретенных миопатиях лечение направлено на терапию основного заболевания: коррекцию эндокринных патологий, системных заболеваний, интоксикаций.

Прогноз и профилактика метаболических миопатий

Прогноз первичных миопатий достаточно неблагоприятный, особенно это касается младенческих форм и заболеваний, проявляющихся с первых недель жизни. Такие пациенты погибают в раннем детском возрасте. Более поздние или взрослые формы имеют более благоприятный прогноз.

Течение и исход патологического процесса также зависит от вовлечения других органов и систем (сердца, печени, почек и пр.).

Приобретенные метаболические миопатии имеют достаточно благоприятный прогноз, так как основные симптомы патологического процесса регрессируют после коррекции причинного заболевания и состояния.

Профилактика первичных метаболических миопатий заключается в медико-генетическом консультировании пары перед зачатием и в первом триместре беременности. Своевременное выявление и терапия вторичных миопатий позволяет избежать развития метаболических нарушений в мышечной ткани.

Источник: https://illnessnews.ru/metabolicheskaia-miopatiia/

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: