Операции на холедохе

Содержание
  1. Дренирование желчных протоков при механической желтухе
  2. Причины механической желтухи в онкологии
  3. Разновидности дренирования желчных протоков
  4. Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование
  5. Наружно-внутреннее дренирование
  6. Холедохолитиаз
  7. Признаки
  8. Можно ли обойтись без операции?
  9. Методы дробления камней
  10. Лапаротомное вскрытие холедоха
  11. Лечение холедохолитиаза: хирургическая операция, диета, клинические рекомендации
  12. Почему в холедохе возникают камни?
  13. Код по МКБ
  14. Симптомы
  15. Клинические рекомендации по лечению
  16. Эндоскопическая хирургия
  17. Хирургическая операция
  18. Остаточные (резидуальные) камни
  19. Необходимость соблюдения диеты
  20. Прогноз
  21. Заключение
  22. Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция – диагностика и лечение в СПб
  23. Лабораторная диагностика. 
  24. Инструментальная диагностика. 
  25. Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 
  26. Основные проявления холедохолитиаза 
  27. Камни в желчных протоках – операция 

Дренирование желчных протоков при механической желтухе

Операции на холедохе

Механическая желтуха — состояние, при котором нарушается нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку в результате нарушения проходимости желчных протоков.

При этом билирубин — токсичный продукт распада гемоглобина — поступает в кровь, отравляет организм и приводит к возникновению ряда симптомов.

Кожа и белки глаз пациента окрашиваются в желтый цвет, его беспокоит кожный зуд, дискомфорт, боль в верхней части живота справа, возникает рвота, моча становится темной.

Механическая желтуха усугубляет течение заболевания, которым она была вызвана, ухудшает состояние больного. Данное осложнение наиболее негативно сказывается на состоянии онкологических больных.

В ряде случаев для восстановления оттока желчи применяется дренирование — хирургическое вмешательство, во время которого в желчные протоки устанавливают дренажную трубку.

По ней желчь оттекает в двенадцатиперстную кишку или наружу.

Основные показания к билиарному дренированию — некоторые злокачественные опухоли и рубцовые стриктуры (сужения) желчных путей после перенесенных хирургических вмешательств.

Причины механической желтухи в онкологии

По статистике, нарушение оттока желчи в 40–67% случаев происходит из-за злокачественных опухолей. Можно выделить три основные причины возникновения механической желтухи у онкологических больных:

  • Непосредственно опухоли желчных протоков, которые перекрывают их просвет, а также рак большого дуоденального сосочка — места, где желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку.
  • Опухоли печени и головки поджелудочной железы, которые сдавливают желчные протоки извне.
  • Метастазы злокачественных опухолей в печени, а также поражение лимфатических узлов, которые находятся в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Механическая желтуха у онкологического больного — опасное состояние, которое требует немедленной помощи. В клинике Медицина 24/7 лечение начинается сразу же, как только пациент поступает в стационар. Наши опытные врачи проводят все виды дренирования желчных протоков.

Разновидности дренирования желчных протоков

В настоящее время врачи располагают довольно большим выбором методов восстановления оттока желчи:

  • Назобилиарное дренирование. Во время этой процедуры один конец дренажной трубки устанавливают в желчные протоки, а второй выводят через нос, при этом он проходит через двенадцатиперстную кишку, желудок и пищевод.
  • Чрескожное чреспеченочное дренирование: трубку вводят через прокол в брюшной стенке, ее второй конец выходит наружу на коже живота.
  • Наружно-внутреннее дренирование выполняется, как и чрескожное, но дренажная трубка соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи оттекает в кишечник, что более физиологично.
  • Стентирование — эндоскопическая процедура, во время которой в желчные протоки устанавливают стент — трубку из пластика или из металла с сетчатой стенкой. Он удерживает заблокированный участок в раскрытом состоянии.
  • Холецистостомия — наложение отверстия (стомы),которое соединяет желчный пузырь с поверхностью кожи.

Дренирование — малоинвазивная процедура, которая позволяет быстро и практически без рисков справиться с механической желтухой. В онкологии ее часто применяют как меру неотложной помощи. Впоследствии, когда состояние пациента стабилизируется, можно выполнить радикальную или паллиативную операцию.

Чаще всего механическая желтуха в онкологии свидетельствует о том, что злокачественная опухоль достигла больших размеров и сильно распространилась в окружающие ткани.

Чаще всего такое новообразование не удается удалить полностью, может быть проведена лишь паллиативная операция, призванная справиться с симптомами и улучшить состояние больного.

Тем не менее, статистика показывает, что после дренирования у 2,3% пациентов возможно радикальное вмешательство.

Данную процедуру проводят во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп, находят место впадения желчного протока — большой дуоденальный сосочек — и рассекают его (выполняют папиллосфинктеротомию).

Затем в желчные протоки заводят дренажную трубку — на ее конце находится несколько отверстий, и он изогнут в виде «поросячьего хвостика», что не дает ему смещаться.

Для контроля правильности установки дренажной трубки и восстановления проходимости желчных путей, их заполняют рентгеноконтрастным раствором и проводят рентгеноскопию.

Второй конец дренажной трубки выводят наружу через нос и соединяют с приемником для сбора желчи.

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование

Эта процедура применяется более 50 лет, но в настоящее время к ней прибегают редко, когда не удается выполнить дренирование другими способами. При наружном дренировании из-за больших потерь желчи, которая, помимо билирубина, содержит некоторые важные вещества, нарушаются обменные процессы в организме.

Наружное дренирование желчных путей, так же, как и назобилиарное, выполняется в рентгенооперационной, оснащенной C-дугой. Врач делает небольшой надрез на коже живота и под контролем УЗИ вводит в желчный проток иглу.

При необходимости заблокированный участок расширяют с помощью специальных бужей-расширителей. Затем вводят проволочный проводник с мягким концом, и по нему в заблокированный участок устанавливают дренажную трубку.

Правильность ее расположения контролируют с помощью рентгеноскопии с контрастированием желчных протоков.

Второй конец дренажной трубки подшивают к коже, в дальнейшем за ним нужно правильно ухаживать.

Наружно-внутреннее дренирование

Данная процедура является разновидностью чрескожного чреспеченочного дренирования. Разница в том, что дренажная трубка имеет конец особой формы и множество отверстий на большом протяжении, таким образом, она соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи поступает в двенадцатиперстную кишку.

Наружно-внутреннее

дренирование более физиологично и более предпочтительно по сравнению с наружным, но это более сложное вмешательство, и его могут выполнять только врачи, имеющие соответствующий опыт. Такие специалисты работают в клинике Медицина 24/7.

Иногда на первом этапе лечения выполняют наружное дренирование, а далее, когда спадает отек тканей и удается пройти в двенадцатиперстную кишку — наружно-внутреннее.

К этой процедуре в онкологии прибегают очень редко, в случаях, когда блок возник ниже места впадения пузырного протока в общий желчный проток — холедох. Из-за особенности роста злокачественной опухоли и анатомического строения желчных протоков, с помощью холецистостомии далеко не всегда удается добиться нормального оттока желчи.

Эта процедура также выполняется в рентгенооперационной под рентгеноскопическим контролем. Ее проводят во время ЭРХПГ (предпочтительно) или чрескожно.

Стентирование — наиболее современный малоинвазивный метод восстановления проходимости желчных путей, но он требует специального оборудования и соответствующей подготовки врача.

В данном случае для дренирования желчных протоков чаще всего применяют металлические саморасправляющиеся металлические стенты с сетчатой стенкой.

После установки стента сразу же восстанавливается нормальный, естественный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, и состояние пациента улучшается. Стенты предпочтительны по многим причинам: они находятся внутри организма и не причиняют дискомфорта (в отличие от наружных и назобилиарных дренажей),после установки с ними реже возникают проблемы, за ними не нужно ухаживать.

В клинике Медицина 24/7 работают хирурги и эндоскописты, которые имеют большой опыт проведения стентирования желчных протоков и других полых органов: желудка, пищевода, кишечника. Мы применяем современные модели стентов от ведущих производителей.

Врачи в нашей клинике подбирают для каждого пациента оптимальный способ дренирования желчных протоков, в зависимости от особенностей опухолевого процесса, его локализации, состояния желчевыводящих путей.

Источник: https://medica24.ru/operatsii/drenirovanie-zhelchnyh-protokov-pri-mekhanicheskoj-zheltuhe

Холедохолитиаз

Операции на холедохе

Холедохолитиаз ― это осложненная форма течения желчнокаменной болезни с нахождением конкрементов в общем протоке.

Из-за закрытия холедоха желчь остается внутри пузыря, давит на стенки, застаивается, что способствует ее инфицированию. Лечение холедохолитиаза назначается с пожизненной диетой, приемом ферментов.

Избавиться от мелких камней, врачи стараются, нормализуя перистальтику и желчный отток. В отягощенных случаях, нужна помощь хирурга.

Типична внепеченочная локализация, но встречается и внутренняя. Последняя наблюдается у людей с наследственным аутоиммунным заболеванием Короли, при котором появляются кисты внутрипеченочного протока. Клинические проявления разнообразны, зависят от тяжести и фоновых патологий.

Симптоматически различают следующие формы:

  • болевая
  • панкреатическая
  • желтушная
  • холециститная
  • септическая
  • бессимптомная

Холедохолитиаз часто бессимптомный, острая стадия наступает внезапно. Поэтому он занимает 30% неотложных хирургических патологий. 60% пациентов ― люди старше 55 лет, преимущественно женщины.

Резидуальный холедохолитиаз относится к артифициальным заболеваниям, связанным с инвазивным вмешательством. Песок мог подняться выше во время резекции пузыря или при введении контрастного вещества перед рентгеном.

Наши врачи

Признаки

Боль имеет специфический характер ― постоянная возле желудка, отдает под левое ребро. Некоторые пациенты жалуются на «простреливание спины». Транзиторный холедохолитиаз имеет признак Шоффара-Риве.

При надавливании на эпигастрий боль усиливается, это обусловлено панкреато-холедохальной проекцией. Многие отмечают потемнение мочи, осветление кала. Постоянное чувство тяжести в животе, тошноту.

Всегда есть механическая желтуха с окрашиванием кожи и склер, высоким уровнем билирубина.

Сбор анамнеза при госпитализации выявляет триаду Вилларда. То есть всегда имеются 3 характерных симптома: острая боль, желтуха, высокая температура.

Обтурационный холедохолитиаз протекает с быстрым присоединением осложнений. Вы можете почувствовать резкую слабость, скачок артериального давления. Усилится потоотделение, мочеиспускание участится. Неукротимая рвота, а после опорожнения желудка, пустая. Спазмы рефлекторно провоцируют тошноту.

Объективно определяется ряд признаков:

  • зуд, расчесы на коже
  • язык с «шоколадным» налетом
  • положительный тест зоны Шоффара
  • прощупывается твердый желчный пузырь (при его наличии)
  • болезненное постукивание по реберной дуге справа ― симптом Ортнера
  • чувствительная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы шеи ― признак Мюсси-Георгиевского

Для подтверждения диагноза делается холангиография и УЗИ. Последнее безопасно при экстренных состояниях с разрывом холедоха. При перфорации есть все симптомы перитонита с нарастающей интоксикацией.

Можно ли обойтись без операции?

Рецидивный холедохолитиаз можно лечить без операции. При этом камни в холедохе не должны превышать 1,8 мм. Сладж, песок, мелкие конкременты отходят самостоятельно в 12-перстную кишку, затем выводятся из организма с каловыми массами. Конкременты от 2 мм предварительно дробятся ударно-волновым методом.

Чтобы создать условия для очищения холедоха, назначаются:

  • спазмолитики: Баралгин, Платифиллин, Метацин, Дюспаталин, Тримебутин
  • гепатопротекторы с литическим эффектом: Урсолив, Урсохол, Эксохол
  • ферменты: Креон, Мезим, Панзинорм
  • пробиотики: Бифидумбактерин, Линекс, Аципол
  • адсорбенты: белый или черный уголь, Атоксил, Полисорб

Лучший результат показывает комбинация Дюспаталина с урсохолиевыми препаратами. Эффективность колеблется в пределах 85-95%. Спазмолитик не влияет на перистальтику ЖКТ, способствует высвобождению желчи. Расслабленный холедох легко опорожняется от камней при ее вытекании.

Консервативное лечение холедохолитиаза включает диету №5. Лечебный стол направлен на снижение давления в ЖП и 12-перстной кишке, профилактику застойных явлений и инфекции. Питание пятиразовое, низкой калорийности без острых, жирных блюд.

Методы дробления камней

Литотрипсия относится к малоинвазивным манипуляциям. Ее невозможно выполнить без эндоскопического проникновения в брюшную полость. Существует три техники лечения, отличающиеся способом захвата твердых частиц и их дроблением.

Метод лечения Литотриптор Плюсы Минусы
Прицельная лазернаяГибкая трубка с вакуумной корзиной и лазерным излучателем.Не проталкивает камушки по желчевыводящим путям. Легкая регулировка импульсов. Точечное воздействие без повреждения окружающих тканей.Дорого.Плохо дробит рыхлые образования.
Механическая билиарнаяПневматический со стальным зондом и корзиной.Показана при гнойных осложнениях, тотальной обтурации холедоха. Доступная цена.Риск блокады холедоха. Возможна поломка зонда.
ЭлектрогидравлическаяГибкий зонд с электрическим стержнем плюс проводниковая жидкость (физиологический раствор).Неудобно направлять литотриптор. Есть риск перфорации. Нужен рентген-контроль на протяжении всей манипуляции.

Лечение резидуального холедохолитиаза проходит по принципу ревизии. Проток исследуется на наличие твердых частиц, после чего они убираются ударно-волновой терапией или лазером. Получившийся песок извлекается корзиной.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Лапаротомное вскрытие холедоха

Хирургическое лечение холедохолитиаза открытым способом показано, когда лапароскопическое восстановление проходимости оказалось неэффективно.

Лечение выполняется поэтапно:

  1. Анестезия.
  2. Подготовка операционного поля.
  3. Рассечение брюшной стенки в проекции желчного пузыря.
  4. Наложение ранорасширителей.
  5. Фиксация и выполнение разреза, длиной 1-1,5 сантиметра вдоль протока.
  6. Аспирация содержимого.
  7. Зондовая ревизия.
  8. Захват и удаление конкремента.
  9. Наложение швов.
  10. Дренирование.

Рецидивирующий холедохолитиаз может быть связан с нарушением техники операции. Опытный хирург всегда тщательно следит за дренажами, так как через них иногда выходят оставшиеся конкременты. Они могут быстро мигрировать и из-за своих малых размеров остаться незамеченными при холедохотомии.

В нашем медцентре проводиться устранение любых проявлений данного заболевания. Вы можете пройти консультацию в «Клинике ABC». Для записи вам необходимо воспользоваться телефоном или формой обратной связи на сайте. Администратор подберет наиболее удобное для вас время визита.

Приводим сравнительную таблицу цен на данную процедуру клиник г. Москвы*.

*В соответствии с Федеральным законом о рекламе, мы не указываем название клиник.

Источник: https://hirurgiya.klinika-abc.ru/lechenie-holedoholitiaza.html

Лечение холедохолитиаза: хирургическая операция, диета, клинические рекомендации

Операции на холедохе

Холедохолитиаз – патология желчевыводящих путей, при которой в них скапливаются конкременты. Лечение заболевания хирургическое, также больным необходимо соблюдать диету.

Холедохолитиаз преимущественно является осложнением желчекаменной болезни или протекает сочетанно с ней. Причиной патологии становятся камни в желчных протоках, способные практически полностью перекрывать просвет и нарушать ток желчи. Это провоцирует серьезные нарушения и требует неотложной медицинской помощи.

Почему в холедохе возникают камни?

Конкременты могут возникнуть там по следующим причинам:

  • занос камней из желчного пузыря с током желчи (камни от 5 до 7 мм могут беспрепятственно мигрировать);
  • проникновение гельминтов из двенадцатиперстной кишки или из печени;
  • продуцирование желчи с повышенными литогенными свойствами;
  • при оставлении камней после операции по удалению желчного пузыря (т.н. резидуальные камни).

Код по МКБ

Согласно международному классификатору болезней холедохолитиаз по классификации относится к заболеваниям органов пищеварения (класс 11). В этом классе холедохолитиаз имеет код по МКБ 10 К 80.5 – камни желчного протока без холангита либо холецистита.

Симптомы

Симптоматика заболевания довольно выраженная. Пациенты ощущают очень сильные приступы желчной колики, которые возникают с различной периодичностью. При прохождении камни  травмируют внутреннюю стенку, чаще всего поражение выстилающей оболочки происходит в наиболее узкой части холедоха, в районе фатерова сосочка.

https://www.youtube.com/watch?v=FKidvqslQBo

При таком повреждении спастические боли становятся главным маркером патологии холедоха. Болезненность при повреждении протоков практически не отличается от болей при патологии желчного пузыря.

Неприятные ощущения иррадиируют в спину или поясницу, боль опоясывает, если произошла обтурация фатерова сосочка. В таком случае пациенты даже не могут толком показать, где именно болит.

При нарушении оттока желчи и дефиците желудочного сока неприятные ощущения возникают и со стороны поджелудочной.

Еще одним сигналом патологии является механическая желтуха. Появляется симптом в том случае, если камень перекрывает желчевыводящий проток. В таком случае желчь просто не поступает в кишечник.

В желчных путях возрастает давление, поэтому они немного расширяются, создавая дискомфорт для пациента. В результате развития механической желтухи у пациентов осветляется кал (т.н. известковый кал), а также становится гораздо темнее моча, приобретая оттенок, похожий на пиво.

При затрудненном выведении желчи у пациентов возрастает уровень билирубина в крови.

Этот красящий пигмент желтого цвета насыщает ткани, поэтому склеры и кожа приобретают характерный желтоватый оттенок.

Отметим, что тотальная закупорка бывает не так часто, поэтому механическая желтуха имеет свойство то усиливаться, то исчезать. Это напрямую связано с движением камней и обтурацией желчного протока.

Поскольку камни в желчевыводящих путях представляют собой инородные тела, да еще и наносят повреждения слизистой оболочке желчных путей, то у пациентов через некоторое время развивается воспалительный процесс – холангит.

При многократном повреждении слизистой воспалительный процесс не стихает и держится довольно долго, из-за чего постепенно сужается желчный проток и непосредственно возле большого дуоденального сосочка развивается стенозирующий холангит и папиллит, что при дальнейшем распространении на печень приводит к абсцессу печени.

При воспалительном процессе у пациентов развиваются типичные симптомы:

  • повышение температуры тела;
  • кожный зуд;
  • озноб;
  • септическая лихорадка.

Если заболевание приобретает латентный характер, то пациенты ощущают тупую ноющую боль в области правого подреберья. Со стороны органов пищеварения, страдающих от недостатка желчи, появляются такие тягостные симптомы, как:

  • повышенное газообразование;
  • отрыжка;
  • тошнота;
  • непереносимость жирной пищи;
  • тяжелые ощущения в эпигастрии.

Поскольку при боли в правом подреберье пациенты не знают, что это такое и как лечить, то необходимо без промедления обращаться в клинику за консультацией и при необходимости – готовиться к операции.

Клинические рекомендации по лечению

Опыт лечения холедохолитиаза у пациентов свидетельствует о том, что консервативная терапия не приносит желаемого результата, а затягивание с радикальными методами в надежде на безоперационное лечение увеличивает риск развития осложнений и ухудшает прогноз.

Лечение только хирургическое. На сегодняшний день есть два основных подхода к выполнению операции – это эндоскопическое проведение операции и традиционная хирургия с полостным доступом. Клинические рекомендации описывают конкретные методики и сферу их применения.

Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза – наиболее приемлемый способ лечения. При постановке диагноза пациента кладут в стационар и проводят ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холепанкреатография). Данное исследование позволяет конкретизировать локализацию камня, его размеры и определить другие параметры, необходимые при проведении операции.

Операция состоит из трех этапов. На правом этапе происходит рассечение дуоденального сосочка. На втором этапе прибегают к литотрипсии – дроблению камня на более мелки части, возможные для извлечения. На третьем этапе происходит непосредственное извлечение конкрементов. Все действия врача зависят от размеров камня, некоторые из них можно извлечь и без дробления.

Эндоскопия желчного пузыряОбычно к литотрипсии прибегают при наличии камней более двух сантиметров в диаметре. Камни меньше сантиметра, по наблюдениям врачей, выходят самостоятельно в течение нескольких суток после проведения эндоскопии.

Хирургическая операция

Традиционное оперативное вмешательство проводится при помощи полостного доступа либо лапароскопически. В процессе проведения операции рассекается холедох и специальным инструментом оттуда извлекается конкремент или несколько.

Если эпизод холедохолитиаза является повторным, то хирургическое вмешательство включает также удаление желчного пузыря.

В противном случае пациенту неизбежно грозит появление камней в самом желчном и воспаление органа.

После операции при холедохолитиазе врачи контролируют несколько дней состояние пациента, после чего выписывают и консультируют по диетическому питанию, образу жизни, который необходимо вести таким больным.

Существенным минусом классической операции является более длительное восстановление и ограничение на труд. Также остается заметный шрам в области живота, который можно лишь незначительно минимизировать специальными средствами.

Остаточные (резидуальные) камни

Резидуальные камни носят название «остаточных». Они остаются в желчных протоках или в желчном пузыре после проведения оперативного вмешательства. Основная причина – неполная ревизия холедоха.

Микроскопические камни могут ускользнуть от внимания не только врача, но и высокочувствительно аппаратуры. В результате с течением времени они увеличиваются, вызывая рецидив холедохолитиаза.

У 25% прооперированных развивается так называемый резидуальный холедохолитиаз. Обычно это происходит в первые два года после проведения операции. Симптоматика заболевания у пациентов схожа с признаками первичного холедохолитиаза.

При повторном эпизоде рекомендуется радикальное удаление желчного пузыря.

Рецидивирующий холедохолитиаз

Необходимость соблюдения диеты

Диетическое питание направлено на то, чтобы снизить нагрузку на печень. Щадящее питание должно быть дробным, размер порции – до 300 г за один раз. В день нужно есть 5-6 раз, блюда подаются теплыми. Пища не должна быть перетертой, но в периоды обострения рекомендовано готовить маленькими кусочками, хорошо проваривая или пропаривая продукты.

В рационе должны присутствовать белки и жиры умеренно. Животные жиры, тяжелые для переваривания, исключают.

Калорийность рациона – соответственно потребностям человека и энергозатратам (в среднем около 2300-2500 ккал), у тучных людей питание должно укладываться в 2000 ккал.

Голодание категорически исключено, но возможны разгрузочные дни с преимущественным употреблением легкоусвояемых продуктов.

Не стоит включать в рацион питания и высокоуглеводные продукты. Врачи не рекомендуют употреблять продукты, богатые эфирными маслами и различными экстрактами. Это перец, редька, щавель, копчености, соления. Стоит ограничить и потребление соли, в сутки разрешается до 10 г.

В качестве продуктов выбора должны быть капуста, огурцы, фрукты, богатые клетчаткой и легкие для переваривания. Полезны яйца всмятку, морковь, свекла. Можно есть молочные продукты с пониженной жирностью. Не запрещены макароны и хлеб из высококачественных сортов пшеницы.

В периоды обострений можно принимать отвары трав – кукурузные рыльца, зверобой, пижму, бессмертник. В курс терапии рекомендовано включать минеральные воды с лечебным эффектом. Также нужно следить за питьевым режимом и употреблять достаточное количество воды в сутки. Если нет проблем с почками, то рекомендовано пить около двух литров чистой воды в день.

Прогноз

Прогноз при холедохолитиазе зависит от многих факторов. Очень важно, чтобы пациенты обращались за лечением на ранней стадии заболевания, пока не развились серьезные осложнения. Хуже всего, если больного доставят в клинику с воспалительным процессом, поражением печени и других органов пищеварения.

Если заболевание обнаружено несвоевременно, то у пациентов появляются серьезные осложнения, такие как обструкция, холангит, механическая желтуха. В запущенных случаях развивается даже панкреатит и цирроз печени.

У каждого четвертого прооперированного пациента в первые пять лет после вмешательства появляются рецидивы, что требует повторной операции с резекцией желчного пузыря. В дальнейшем пациентам необходим прием урсодезоксихолевой кислоты для профилактики образования конкрементов.

Заключение

  1. Холедохолитиаз представляет собой закупорку желчных протоков. Заболевание в большинстве случаев протекает остро, пациентов беспокоят сильные боли и дискомфорт в правом подреберье.
  2. Поскольку лечение заболевания проводится исключительно хирургическим путем, то сразу же после постановки диагноза врачи проводят оперативное вмешательство.
  3. После проведения операции больным необходимо соблюдать диету, прогноз зависит от степени тяжести и наличия осложнений.

Источник: https://pechenka.online/zhelchnyy/dbzh/holedoholitiaz.html

Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция – диагностика и лечение в СПб

Операции на холедохе

Холедохолитиаз –  одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего – в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как  правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно  они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток.  При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны.

Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается  наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие  соприкасания  нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность  перемещения  камней  в холедох  тем больше,  чем шире диаметр пузырного протока.

  В некоторых случаях камнеобразование может  происходить   непосредственно в просвете самого холедоха.  Это возникает при условии затруднения  оттока желчи по протокам.

Причинами  образования  камней   в желчевыводящих путях могут быть:

  • Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
  • Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
  • Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
  • Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет)  после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции. 

Диагностика холедохолитиаза (камней в желчных протоках)

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа  печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях.

 Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой,  исходящей из желчного пузыря.  Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе,  в надчревной области.

Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем  области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”). 

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре  у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии  (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови).

Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно  повышение  уровня  аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда  как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

 

Лабораторная диагностика. 

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ.

 При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин  в кале.

 Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика. 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%.

Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков,  и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел.

Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 

  • Эндоскопическое  УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим  датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.
  • MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%.

    При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения.

    К большим преимуществам  МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ. 

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре.

 Речь идет об  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ). 

  • ЭРХПГ – стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного  врача-эндоскописта эффективен в 90 – 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии,  холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным. 
  • Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с  обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной  панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или  левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. 

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию. 

  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете. 
  • дуоденоскопия – эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза 

  • Приступ желчной колики. 
    Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части –  в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики – это боль.

      Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при  холецистолитиазе.   Характерна  иррадиация её  в спину или поясницу. Боль может приобретать  опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области  фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке.

    В таком случае происходит нарушение  оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.  

  • Механическая (подпеченочная) желтуха.

    Когда  камни обтурируют  проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются,  но закупорка камнем мешает поступлению  желчи  в кишечную трубку,  появляется  так называемый  ахоличный стул (осветление кала) и  темная моча (цвета пива).

        

    Таким образом, развивается механическая желтуха.  Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям  приводит к тому,  что в крови появляется билирубин – желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки  приобретают желтую окраску.  

  • Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки.

    Вследствие многократной травмы и воспаления могут  сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка –  стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени,  может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному  абсцессу печени.

     Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока,  конечно, отражает состояние гипертензии в нем,  но так бывает далеко не всегда –  при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой.

    Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей. 

  • При  латентном  холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой. 

  • При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи. 

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

  1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению – холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота.

    выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени.

    Кроме того, если лечение не проводить своевременно,  существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем – развития общего сепсиса и печеночной недостаточности. 

  2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная  субиктеричность, особенно, если она часто повторяется.

    Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных   холедохолитиазом  желтухи не бывает.

    Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.  

  3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло  и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник.

    Происходит повышение давления в желчных и  поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению – острому панкреатиту.  Острое воспаление поджелудочной железы  – очень тяжелое заболевание, часто смертельное.  Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках – операция 

Лечение  холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе. 
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим  способом. 

В стационаре пациенту  проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное.

Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня.  Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток.

Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить  или обеспечить самостоятельное отхождение камней,  приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии.  Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию)  специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее).  В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом  в  стационаре.  В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным. 

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее  осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Источник: https://www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/spravochnik-zabolevaniy/khirurgiya-bolezny/kholedokholitiaz/

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: