Операция шаде

Содержание
  1. Кристиан Шад: немецкий магический реализм
  2. 9. Он симулировал проблемы со здоровьем, чтобы избежать военной службы
  3. 8. Кристиан Шад являлся соучредителем журнала Dada под названием «Сириус»
  4. 7. Кристиан Шад был пионером художественной абстракции
  5. 6. Шад написал портрет Папы Пия XI
  6. 5. Утонченная сторона «золотых двадцатых»
  7. 4. «Автопортрет» Шада стал его самой известной и репродуцированной работой
  8. 3. Он перестал заниматься искусством во время Второй мировой войны
  9. 2. Выставки никогда не отказывались от работ Кристиана Шада
  10. 1. В последние годы своей жизни Кристиан Шад ссылался на свои ранние работы
  11. Операция при вальгусной деформации стопы: виды, восстановление и цены
  12. Виды операций на стопе
  13. Название хирургических техник
  14. Операция McBride
  15. SERI
  16. CHEVRON
  17. SCARF
  18. Артродез при вальгусной деформации
  19. Операция молоткообразной деформация пальцев ног
  20. Восстановительный период
  21. Цена операции на стопе
  22. Резекция стопы
  23. Преимущества Инновационного сосудистого центра
  24. Обезболивание при резекции стопы
  25. Виды ампутаций при гангрене стопы или пальцев
  26. Осложнения
  27. Прогноз
  28. Послеоперационный уход
  29. SADI – современная операция билиопанкреатического шунтирования
  30. Юрий Иванович, к какому классу операций относится SADI-s ?
  31. Для чего делается шунтирование тонкой кишки в дополнение к ПРЖ.?
  32. SADI-s – это принципиально новая операция или модификация ранее уже применявшихся операций?
  33. Помимо большей технической простоты SADI-s, есть ли другие преимущества этой операции? Что показывает Ваш опыт?
  34. Требуется ли после SADI-s витаминно-минеральная поддержка?
  35. Возможны ли после SADI-s побочные явления, как при других видах БПШ?
  36. А приходится ли делать повторные операции после sadi-s?
  37. Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011
  38. Материал и методы
  39. Результаты и обсуждение
  40. Выводы

Кристиан Шад: немецкий магический реализм

Операция шаде

Немецкий живописец Кристиан Шад, родившийся в 1894 году, был одним из важнейших представителей художественного движения Новая вещественность (Neue Sachlichkeit).

Кристиан Шад, 1912. Фото Франц Грайнер

Его работы основывались на классических моделях, но были весьма гиперреалистичными и выделялись своим двусмысленным содержанием. Кристиан Шад был изобретателем «шадографий» и источником вдохновения для движения дадаистов.  Его портреты создают необыкновенный образ жизни в Берлине и Вене в годы, последовавшие за Первой мировой войной.

Предлагаем девять интересных фактов о Кристиане Шаде, о которых вы, возможно, не знали.

9. Он симулировал проблемы со здоровьем, чтобы избежать военной службы

Когда началась Первая Мировая война, Шад умудрился симулировать проблемы с сердцем, чтобы избежать военной службы. Кристиан предоставил медицинскую справку с рекомендацией врача жить в высокогорном регионе и переехал в Швейцарию, в Цюрих.

8. Кристиан Шад являлся соучредителем журнала Dada под названием «Сириус»

Плакат «Сириус» дизайна Кристиана Шада

В Цюрихе художник познакомился с писателем Вальтером Сернером. Шад поддерживал Сернера в основании дадаистского журнала «Сириус» и в планировании различных дада-кампаний.
Для «Сириуса» Шад сделал несколько графических работ и статей.

7. Кристиан Шад был пионером художественной абстракции

Ближе к концу Первой мировой войны Шад переехал в Женеву, где началось его личное движение дада. В это время он экспериментировал с различными материалами. Эксперименты привели к созданию фотограмм, которые позже были названы “шадографиями”. 

  • Шадография, 1977
  • Amourette(шадография), 1918

Это были контурные изображения, полученные на светочувствительных пластинах, похожие на так называемые рейографии, которые создавал современник Шада художник-дадаист Ман Рей. Своими шадографиями художник пытался отвернуться от реалистического представления в рамках движения Дада.

6. Шад написал портрет Папы Пия XI

После недолгого пребывания в Мюнхене Шад провел несколько лет в Италии. Там он сначала жил в Риме, а затем переехал в Неаполь, который был для него более интересен, потому что, был «менее культурным». В Неаполе художник получил заказ от Ватикана написать портрет Папы Пия XI.

Папа Пий XI , 1924

5. Утонченная сторона «золотых двадцатых»

В двадцатых художник вернулся в Германию и жил в Берлине. Там он вел жизнь денди и появлялся не только на арт-сцене, но и в салонах, барах и ночных клубах.

Его моделями стали окружавшие его люди. Одной из них была Соня, портрет которой он написал в 1928 году. В этой работе воплощены женщины того времени. Городская красавица, которая в своей прекрасной морозной прохладе повелевает расстоянием. Ее большие глаза смотрят в пустоту и раскрывают ее внутренние чувства. В этот период глаза становятся центром картин Кристиана Шада.

Соня, 1928

Работы художника становилась все более и более сексуально откровенными. На картине «Две девушки» Шад показывает двух мастурбирующих женщин. Позже он объяснил, что именно стройная внешность молодой женщины вдохновила его нарисовать ее мастурбирующей. Вторую женщину на заднем плане он рисовал без модели.

Две девушки, 1928

Презентация двух девушек спровоцировала двойственную реакцию зрителей: во-первых, такого откровенного сексуального и широкоформатного изображения еще не было. Во-вторых, взгляд женщины. Ее глаза не обращены к зрителю, и она кажется совершенно застенчивой.

4. «Автопортрет» Шада стал его самой известной и репродуцированной работой

На этом автопортрете 1927 года сам Шад одет в прозрачное зеленоватое одеяние. Художник как-то сказал, что на создание женского лица на картине его вдохновил неизвестный человек, которого он видел в магазине канцелярских товаров.

Автопортрет , Кристиан Шад, 1927

На этой густо сексуализированной картине эти две фигуры занимают разные реальности. И снова их глаза указывают на совершенно особые отношения.

3. Он перестал заниматься искусством во время Второй мировой войны

Во время Второй мировой войны Кристиан Шад ушел во внутреннее изгнание и почти перестал рисовать. Вместо того чтобы работать художником, он управлял пивоварней и изучал восточноазиатский мистицизм. В 1936 году Музей современного искусства в Нью-Йорке продемонстрировал некоторые из его ранних «шадографий».

  • Полуобнаженная, Кристиан Шад,1929
  • Сен-Женуа д’Аннокур, Кристиан Шад,1927

2. Выставки никогда не отказывались от работ Кристиана Шада

  • Операция, Кристиан Шад,1929
  • Нарцисс, Кристиан Шад,1927

Ни одна из работ художника не была конфискована или запрещена к показу. В 1934 году он даже смог представить свои работы на Große Deutsche Kunstausstellung (Большая Немецкая Художественная Выставка). Однако стиль картин Шада отличался от его более ранних работ, в первую очередь из-за вкусов его клиентов.

1. В последние годы своей жизни Кристиан Шад ссылался на свои ранние работы

В саду ирисов, Кристиан Шад, 1968

После более чем 40-летнего творчества немецкий художник опять обратился к фотограммам и занимался их созданием до 1977 года. В начале 1970-х годов Шад вернулся к реалистическому стилю живописи своего современного периода и опубликовал несколько графических альбомов. Кристиан Шад умер в феврале 1982 года в городе Штутгарт.

  • Портрет Эгона Эрвина, Кристиан Шад, 1928
  • dr Haustein, Кристиан Шад, 1928

Источник: https://wabisabi.by/kristian-shad-nemeckij-magicheskij-realizm/

Операция при вальгусной деформации стопы: виды, восстановление и цены

Операция шаде

В литературе можно найти описание более чем 400 методик оперативного лечения халлюс-вальгуса. В прошлом ортопеды боролись с вальгусной деформацией путем хирургического удаления суставных головок, что приводило к серьезному нарушению функций стопы. Поэтому сегодня врачи предпочитают делать менее травматичные операции.

Рентген.

Что такое вальгусная деформация? Вначале Hallux Valgus вызывает искривление только большого пальца стопы. В результате у человека увеличивается нагрузка на головки 2-4 плюсневых костей, что ведет к молоткообразной деформации II-V пальцев. Своевременное хирургическое лечение помогает избежать этого неприятного явления.

Виды операций на стопе

Операции, которые делают при вальгусной деформации, можно условно разделить на малоинвазивные и реконструктивные. Первые менее травматичны, однако эффективны только при экзостозах и начальной деформации. Малоинвазивные хирургические вмешательства выполняют через два-три прокола размером 3-4 мм.

Шрам после вмешательства.

Реконструктивные вмешательства помогают справиться с выраженной вальгусной деформацией, сопровождающейся изменением положения костей стопы. Такие операции более инвазивны и сопряжены с большей травматизацией.

Их выполняют через разрез длиной 2-4 см на медиальной поверхности стопы.

В ходе хирургического вмешательства врач восстанавливает нормальной положение костей плюсны и фиксирует I плюсне-клиновидный сустав в правильной позиции.

Таблица 1. Виды операций.

Особенности проведенияПоказания
На мягких тканяхВо время операции врач работает только с мышцами, сухожилиями и суставной сумкой.Hallux Valgus I степени без деформации головки плюсневой кости.
На костяхСуть таких хирургических вмешательств заключается в подпиливании костей и/или выполнении остеотомии.Вальгусная деформация II-III степени.
КомбинированныеПодразумевают одновременное удаление костных наростов и пластику связок.Выраженный Hallux Valgus с нарушением функций стопы.

Миниинвазивное вмешательство.

https://www.youtube.com/watch?v=4TYv2PhG89A\u0026list=RD4TYv2PhG89A\u0026start_radio=1

Во время малоинвазивных операций хирург использует микроинструменты, позволяющие выполнять сложные манипуляции со связками и суставной капсулой. При необходимости он подпиливает кости с помощью микрофрез, которые отдаленно напоминают стоматологический инструментарий.

Название хирургических техник

На начальных стадиях болезни врачи стараются делать малоинвазивные операции. После них пациент быстро восстанавливается и уже через 3-4 недели возвращается к привычному образу жизни. При запущенной вальгусной деформации возникает необходимость в более сложных хирургических вмешательствах.

Давайте посмотрим, какие из них чаще всего используют в современной ортопедии.

Операция McBride

Наиболее популярна среди всех хирургических вмешательств на мягких тканях стопы. Ее суть заключается в перемещении сухожилия m. adductor halluces на головку I плюсневой кости. Это позволяет сблизить между собой кости плюсны и восстановить нормальный мышечно-сухожильный баланс стопы.

McBride.

К сожалению, отводящая мышца первого пальца неспособна противодействовать постоянной нагрузке. Именно поэтому частота рецидивов после операции McBride довольно высока. Если человек не устраняет действие провоцирующих факторов – у него вскоре снова развивается Hallux Valgus. Избежать этого помогает ношение ортопедической обуви, отказ от каблуков и тяжелой физической работы.

При ярко выраженных деформациях операцию McBride дополняют остеотомией I плюсневой кости SCARF.

SERI

Относится к миниинвазивным операциям. Во время хирургического вмешательства больным выполняют поперечную остеотомию через кожный разрез длиной 1 см. После этого дистальный костный фрагмент смещают в латеральном направлении и фиксируют с помощью специальной спицы.

SERI.

CHEVRON

В ходе операции хирург выполняет V-образую остеотомию. Он перепиливает первую плюсневую кость в области головки, а костные фрагменты соединяет с помощью специальных титановых винтов. Поскольку фиксация очень прочная, в послеоперационном периоде пациент не нуждается в гипсовой иммобилизации.

CHEVRON.

Отметим, что Chevron-остеотомия эффективна только при незначительной деформации первого пальца стопы. В наше время в ортопедии ее используют все реже. Вместо нее большинство врачей делает Scarf-остеотомию.

SCARF

Z-образная остеотомия Scarf – это золотой стандарт лечения вальгусной деформации. Она позволяет установить головку плюсневой кости под нужным углом. В ходе хирургического вмешательства врачи также убирают деформацию суставной капсулы и меняют направление некоторых сухожилий.

SCARF.

Когда операции Scarf недостаточно – хирурги делают проксимальную клиновидную остеотомию или артродез.

Важно! У большинства пациентов с вальгусной деформацией врачи выявляют костную мозоль (экзостоз). Нарост локализуется на медиальной поверхности головки I плюсневой кости. Как правило, его удаляют во время всех операций, в том числе и малоинвазивных.

Не путайте спиливание костного нароста с остеотомией. Это две совершенно разные манипуляции. Цель первой – убрать косметический дефект, второй – восстановить нормальное функциональное состояние стопы. Помните, что удаление костной мозоли (операция Шеде) не в состоянии излечить вас от Hallux Valgus.

Артродез при вальгусной деформации

Артродезирование – это полное обездвиживание плюсне-клиновидного сустава путем соединения формирующих его костей. Операцию делают лицам с поперечно-распластанной деформацией и Hallux Valgus с гипермобильностью I плюсне-клиновидного сустава.

Тест для выявления патологической подвижности:

  1. пальцами одной руки удерживайте II-V плюсневые кости;
  2. второй рукой возьмите I плюсневую кость и попробуйте смещать ее в тыльно-подошвенном направлении;
  3. посмотрите, насколько сильно вам удалось сдвинуть ее с места;
  4. смещение кости более чем на один сагиттальный размер большого пальца указывает на наличие гипермобильности

Артродез – это наиболее травматичная операция, подразумевающая полное удаление плюсне-клиновидного сустава. Ее делают только в крайнем случае, когда другие методы оказываются неэффективными.

Операция молоткообразной деформация пальцев ног

Как известно, на поздних стадиях Hallux Valgus сочетается с молоткообразной деформацией II-V пальцев. Она выглядит непривлекательно и негативно сказывается на функциях стопы. Для ее исправления используют целый ряд хирургических вмешательств.

https://www.youtube.com/watch?v=FTQbiNvZqaY\u0026list=RD4TYv2PhG89A\u0026start_radio=1

К ним относятся:

  • Закрытая редрессация. Суть методики заключается в насильственном исправлении дефекта нехирургическим путем. К сожалению, редрессация дает незначительный эффект, а после нее нередко возникают рецидивы.
  • Тенотомия или транспозиция сухожилий. Операции выполняют на связках стопы. Их умелое пересечение или перемещение позволяет исправить молотообразную деформацию пальцев.
  • Резекция костей. Во время хирургического вмешательства врачи иссекают основание средней или головку основной фаланги. Это позволяет избавиться от избыточной костной массы и устранить деформацию.
  • Остеотомии Вейля или Уилсона. Напоминают операции Scarf и Chevron, однако выполняются на II-V плюсневых костях. Хирурги рассекают их, после чего фиксируют костные фрагменты титановыми винтами.

В лечении молоткообразной деформации наиболее эффективна остеотомия. Именно ее выполняют в самых тяжелых и запущенных случаях.

Восстановительный период

Вставать с постели пациентам разрешают уже на следующий день после операции. Первое время ходить им разрешают только в туфлях Барука.

Туфли Барука.

В первые дни после хирургического вмешательства больные находятся под наблюдением лечащего врача. Из стационара их выписывают на 2-3 сутки. Если во время операции человеку накладывали нерассасывающиеся швы – их снимают на 10-14 день.

Что касается обуви, пациентам требуется как минимум 3 месяца носить ортопедические стельки. Надевать каблуки можно лишь спустя полгода после хирургического вмешательства. При этом их высота не должна превышать 6 см.

Цена операции на стопе

Стоимость хирургического лечения зависит от степени деформации, вида и сложности операции, уровня медицинского учреждения и квалификации работающих там специалистов.

Удаление экзостоза в Москве стоит от 40 000 до 50 000 рублей. Цены на реконструктивные операции начинаются с 70 000 рублей.

Отметим, что в стоимость не входит предоперационное обследование, консультации специалистов, расходные материалы и реабилитация.

Если вы хотите прооперироваться за границей – обратите внимание на Чехию. Лечение там обойдется вам в евро включая реабилитацию. В Германии и Израиле такая же операция будет стоить гораздо дороже.

Источник: https://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/operaciya-valgusnoj-deformatsii-stopy/

Резекция стопы

Операция шаде

Резекция стопы (по Лисфранку, Шарпу или Шопару) проводится после восстановления кровоснабжения в нижней конечности или после стабилизации деструктивного процесса в стопе на фоне сахарного диабета.

Она необходима при омертвении всех пальцев или переднего отдела стопы. Заживление после резекции довольно долгое, но в результате успеха сохраняется опорная функция ноги в полном объёме.

После удаления части стопы необходимо ношение специальной обуви, для предотвращения развития артроза голеностопного сустава, из-за изменения нагрузки.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

Врачи Инновационного сосудистого центра в своей деятельности стремятся уменьшить функциональные нарушения у больных с гангреной и критической ишемией ног, поэтому в нашей клинике разработана система по реабилитационной хирургии гангрены.

Мы отработали технические подходы для сохранения опорной конечности. Стремимся сохранить стопу, даже при поражении её значительных отделов. Для решения этих задач мы применяем современные подходы, включая пересадки кровоснабжаемых лоскутов.

Обезболивание при резекции стопы

Если проводится экстренная ампутация, используется общий наркоз. При проведении плановой резекции метод обезболивания выбирается по состоянию пациента и предпочтений оперирующего хирурга. В Инновационном сосудистом центре преимущественно проводится эпидуральная продленная анестезия, которая позволяет обезболить и операцию и ранний послеоперационный период.

Виды ампутаций при гангрене стопы или пальцев

Операция состоит из трёх этапов:

  1. Разрез мягких тканей.
  2. Перепиливание костных сочленений.
  3. Перевязка нервных окончаний и сосудов.
  4. Формирование культи стопы

Резекция по Лисфранку

Делается поперечный разрез посередине, либо в проксимальной трети плюсневой кости. После иссечения поражённой области формируется тыльный и подошвенный лоскут. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщеплённым кожным лоскутом.

Плюсом такого вмешательства является то, что благодаря реинсерции — подшивания конца повреждённого сухожилия к месту крепления на фаланге пальцев, а в данном случае конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, — сохраняется способность к разгибанию культи.

Минус данной операции: короткая культя; формирование контрактур голеностопа (стягивание мягких тканей и их рубцевание вокруг сустава, что приводит к нарушению его подвижности). Из-за наличия контактур могут образовываться трофические язвы.

Ампутация по Шарпу

Эта процедура называется также трансметатарзальная резекция. Усечение стопы проводится на любом уровне плюсневых костей. Может проводиться экзартикуляция на уровне головок плюсневых костей.

Выкраивают два лоскута: сначала короткий тыльный, а после перепиливания плюсневой кости, длинный подошвенный. Причём в состав последнего лоскута включены мышцы и сухожилия. Благодаря этому культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс.

Это наиболее выгодная резекция в плане сохранения функциональности.

Ампутация по Шопару

Такая резекция выполняется через поперечный разрез, который дистальнее голеностопного сустава. Линия проходит через таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Пяточная кость сохраняется. В нашей клинике такая высокая ампутация стопы применяется крайне редко. Культя закрывается подошвенным лоскутом.

Осложнения

  • После ампутации могут возникнуть следующие осложнения:
  • Нагноение культи
  • Некроз тканей в послеоперационном периоде.
  • Нарушение кровообращения.
  • Тромбоэмболия.
  • .Фантомная боль, возникающая на месте отсечённого участка.

Прогноз

Восстановление полноценной функции ходьбы обычно занимает от 5 до 8 месяцев.

В зависимости от того, насколько утрачены функции конечности, когда формирование культи стопы завершилось больному проводится ВТЭК и назначается инвалидность.

Хотя ампутация является высокотравматичной процедурой уровень смертности из-за операции невысок и связан в основном с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Послеоперационный уход

  • Необходим усиленный послеоперационный контроль боли.
  • Пациента с диабетической стопой необходимо научить ухаживать за культёй. Когда спадёт отёк стопы и исчезнет боль, необходимо начать заниматься лечебной физкультурой. Очень важно сохранять двигательную активность.
  • После операции по Шарпу пациенты обычно не нуждаются в протезе. Для комфортного передвижения потребуются специальные вкладыши в обувь.
  • После резекции по Лисфранку необходима специальная ортопедическая обувь с высоким голенищем, которая крепится к голеностопному суставу.
  • После резекции по Шопару требуются протезы, фиксирующиеся на верхней трети голени.
  • При появлении фантомной боли или депрессии может потребоваться приём специальных препаратов или работа с психологом.

Преимущества лечения в клинике

Максимальное сохранение жизнеспособных тканей

Функциональные методы операций

Реконструктивно-пластические вмешательства

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/rezektsiya-stopy/

SADI – современная операция билиопанкреатического шунтирования

Операция шаде

В последние годы все чаще применяется новая разновидность бариатрической операции, т. н. Операция SADI. В ЦЭЛТе эту операцию начали делать первыми в России. Наш опыт — один из наибольших в мире, и второй – в Европе. О новой модификации билиопанкреатического шунтирования — SADI-S рассказывает д.м.н., руководитель службы «Хирургия ожирения» АО «ЦЭЛТ» Юрий Иванович Яшков

Юрий Иванович, к какому классу операций относится SADI-s ?

SADI-s – это одна из разновидностей билиопанкреатического шунтирования, которая сочетает в себе уменьшающую резекцию желудка и малабсорбцию, т. е. cнижение всасывания компонентов пищи. Другими словами это типичная комбинированная бариатрическая операция.

SADI-s нельзя рассматривать как разновидность гастрошунтирования, поскольку в этом случае часть желудка не шунтируется, а удаляется. Рестриктивный компонент операции — это хорошо известная продольная резекция желудка или как ее называют — CЛИВ (англ Sleeve -рукав).

То есть SADI-s – это по существу продольная резекция желудка, дополненная шунтированием значительного участка тонкой кишки.

В результате такой реконструкции, наряду с уменьшением количества еды, в процессе усвоения пищи принимает участие лишь часть, точнее 250 см, тонкой кишки

Для чего делается шунтирование тонкой кишки в дополнение к ПРЖ.?

Продольная резекция желудка- в настоящее время, пожалуй, самая популярная бариатрическая операция не только в России, но и в мире. Однако уже достаточно хорошо известно, что ПРЖ в чистом виде не может у всех пациентов обеспечить одинаково значительную, а главное стабильную потерю веса.

Например, при сверхожирении (индексе массы тела свыше 50) или у больных сахарным диабетом 2 типа результаты Sleeve- резекции (ПРЖ) значительно уступают результатам комбинированных операций. Это подтверждают и наши собственные наблюдения.

Поэтому пациентам с индексом МТ в районе 40 и меньше без сахарного диабета 2 типа мы на первом этапе предлагаем делать ПРЖ, но если индекс МТ превышает 50 или у пациента имеется сахарный диабет 2 типа, выбор делается в пользу SADI-s или Duodenal Switch.

Шунтирование значительной части тонкой кишки в дополнение к ПРЖ обуславливает более значимую, более стабильную потерю массы тела и оказывает более выраженный антидиабетический эффект, по сравнению с ПРЖ в чистом виде.

Можно ли пойти по пути разделения операции на этапы, например, первым этапом сделать более простую операцию ПРЖ, а затем, в случае, если это понадобится, через несколько лет дополнить эту операцию шунтированием тонкой кишки, т. е. перевести ПРЖ в SADI-s или другой вид комбинированной операции?

Да, так сделать можно, но надо понимать, что пациент, сделав одну, более простую операцию, будет в течение нескольких лет «держать в уме» другую, более сложную. Это и второй наркоз, и повторная госпитализация. Есть и экономическая составляющая.

Поскольку бариатрическая хирургия в России почти не обеспечивается государственными гарантиями или страховкой, оплачивать двухэтапную операцию будет куда накладнее, чем комбинированную операцию, сделанную одномоментно.

Мы всех пациентов, которым делаем ПРЖ, предупреждаем о возможности повторной операции через несколько лет, поскольку статистика показывает, что не менее половины пациентов, перенесших ПРЖ, не в состоянии удерживать полученный результат по снижению веса после 5 лет.

Тем, кто психологически готов к многоэтапному лечению, мы не отказываемся делать ПРЖ на первом этапе.

SADI-s – это принципиально новая операция или модификация ранее уже применявшихся операций?

Можно сказать, что БПШ в модификации SADI-s – это новый этап разработки операции билиопанкреатического шунтирования. С конца 1970-х годов была известна операция Скопинаро (родоначальника БПШ).

С начала 1990-х годов в мире стал применяться усовершенствованный вариант БПШ — модификация Hess-Marceau или как эту операцию называют за рубежом — Duodenal Switch – билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки. В 2005 году испанский хирург A.

Sanchez-Pernaute впервые применил, а в 2007 г впервые описал модификацию SADI-s. Его коллега и наш большой друг испанский хирург Antonio Torres приложил много усилия для популяризации этой операции в мире. Термин ничего общего не имеет со словом «садизм».

В английской интерпретации SADI-s означает Single Anastomosis Duodeno-Ileal – Sleeve, т. е. Один анастомоз между 12-перстной и подвздошной кишкой + Sleeve (рукав). Это более упрощенный вариант предшествующей модификации БПШ, а именно Duodenal Switch.

Помимо большей технической простоты SADI-s, есть ли другие преимущества этой операции? Что показывает Ваш опыт?

Мы начали применять в ЦЭЛТе операцию SADI-s с 2014 года и вот недавно, в августе 2018 года выполнили двухсотую подобную операцию. Это не считая повторных операций.

Предшествующую модификацию БПШ — Duodenal Switch (сделано 526 операций) – мы выполняли в ЦЭЛТе, начиная с 2003 года, и после 2015 года прибегали к ней очень редко.

SADI-s действительно намного проще в исполнении, удалось снизить частоту ранних послеоперационных осложнений с 5 % при Duodenal Switch до 2,1% при SADI-s. Это очень хорошие показатели, учитывая сложный тип операций и непростой контингент больных.

В этом, безусловно, сыграл роль и предшествующий опыт выполнения более сложного типа операции. Наблюдая за оперированными пациентами, мы видим вполне сопоставимую потерю веса, по крайней мере к 3 годам, по сравнению с предшествующей модификацией БПШ.

SADI-s обладает и выраженным антидиабетическим эффектом- свыше 90% больных сахарным диабетом 2 типа пришли к полной компенсации диабета без дополнительной сахароснижающей терапии при вполне свободном режиме питания. Снизилась частота поздней спаечной кишечной непроходимости, а случаи развития белковой недостаточности после SADI-s сводятся к единичным наблюдениям. Меньше выражены известные побочные эффекты БПШ- метеоризм и диарея.

Требуется ли после SADI-s витаминно-минеральная поддержка?

Она является строго обязательной, как и при любом другом виде шунтирующих операций, в том числе и после гастрошунтирования.

Тех, кто не готов в силу очень сложного материального положения или недостаточной дисциплинированности – «пофигизма» – ежедневно принимать витаминно -минеральные добавки, по поводу БПШ просим нас не беспокоить — эта операция не для них. Обязательно проведение регулярного послеоперационного контроля, лабораторный мониторинг.

Обо всем этом пациенты получают необходимую информацию. Все пациенты нуждаются в постоянном приеме препаратов кальция с витамином Д (не менее 2 граммов в сутки), препаратов железа, поливитаминов, витаминов В12, А, Е. Информация о необходимой поддерживающей терапии тоже нами выдается каждому.

Пациенты, рассчитывающие получить более выраженную и наиболее устойчивую потерю веса, а также рассчитывающие на компенсацию диабета в результате SADI-s, должны выполнять все наши предписания в отношении режима послеоперационного наблюдения и приема витаминно- минеральных комплексов.

Возможны ли после SADI-s побочные явления, как при других видах БПШ?

Имея уже достаточно солидный опыт выполнения этой операции, можно сказать, что вероятность развития избыточной диареи, метеоризма, белковой недостаточности, проктологических осложнений после SADI-s существенно меньше, чем при БПШ в других модификациях, т. е. операция оказывает более мягкий эффект.

Хотя исключить побочные явления при малабсорбтивных операциях невозможно, влиять на их развитие и течение вполне в наших силах. Многим пациентам, страдающих избыточной диареей после БПШ, достаточно посоветовать ограничить количество потребляемых жидкости и жиров, и этого бывает достаточно.

В ряде случаев приходится корректировать обьем витаминно-минеральной поддержки, но для этого пациенты должны быть достаточно комплаентны, т. е. вовремя показываться, или по крайней мере, сообщать о себе, регулярно сдавать анализы, своевременно сообщать о каких-то необычных симптомах.

Как правило, развитие серьезных осложнений после БПШ — это вопрос дисциплины, вернее недисциплинированности самих пациентов. Все побочные эффекты БПШ при своевременном выявлении и обращении вполне устранимы.

А приходится ли делать повторные операции после sadi-s?

После любой бариатрической операции может возникнуть необходимость выполнения повторных вмешательств. Задачи две — либо улучшить результат в плане потери веса, либо избавить пациента от возможных побочных явлений или в редких случаях- поздних осложнений.

SADI- вполне обратимая операция в части возможности восстановления пассажа пищи по всему кишечнику. Такая восстановительная операция может быть выполнена, если возникают нежелательные метаболические нарушения, например стойкий дефицит белков или кальция.

И то, на первом этапе, если пациент начинает все выполнять правильно, повторных восстановительных операций можно избежать, ведь восстановление тонкой кишки может вести и к увеличению массы тела.

Если требуется через несколько лет улучшить потерю веса или антидиабетический эффект операции, это тоже возможно сделать, здесь подход строго индивидуализирован — ведь причины увеличения веса с годами могут крыться как в увеличении обьема желудка, так и в лучшей усвояемости пищи в кишечнике, наблюдающейся с годами после БПШ.

После SADI в редких случаях может возникнуть необходимость прекратить попадание желчи в желудок и пищевод. Это достаточно несложная операция, причем, как правило, все повторные операции после SADI мы выполняли одновременно с абдоминопластикой уже после значительного снижения веса. Т.е. это не были самостоятельными операциями.

По мировой статистике, все модификации БПШ — сравнительно нечасто выполняемые в мире операции, например если сравнивать с продольной резекцией желудка или гастрошунтированием. Почему так? Видите ли Вы преимущества SADI например, по сравнению с гастрошунтированием?

Я в свое время проводил аналогию с автомобилями, которые нечасто встретишь в городе, но это вовсе не означает, что они хуже. Часто наоборот, более элитные. Гастрошунтирование остается популярной операцией, к тому же в последние годы получила развитие новая модификация — мини- гастрошунтирование.

Эта операция во-многом сходна с модификацией SADI. При SADI остается физиологически важная мышца желудка — привратник. Именно поэтому после SADI крайне редок демпинг-синдром, мы практически не видим язв и стенозов, все еще являющиеся актуальными проблемами после гастрошунтирования у части пациентов.

За рубежом, например в США и Канаде, расходы на ПРЖ и гастрошунтирование во-многом покрываются страховыми компаниями, в то время, как на БПШ- нет. Это тоже влияет на частоту применения различных операций.

Есть и другие принципиальные моменты — при БПШ мы вполне можем точно дозировать степень малабсорбции, в то время, как при гастрошунтировании это всегда приблизительно. Многие сторонники гастрошунтирования в настоящее время стремятся придавать значение дополнительной малабсорбции.

В бариатрической и метаболической хирургии выбор вида операции — это часто личное предпочтение хирурга, каждый делает то, что в его руках дает наилучшие результаты. В этом смысле свой выбор в пользу SADI я всегда могу обосновать, исходя из своего нынешнего и предшествующего опыта

Какие операции Вы сейчас предлагаете в ЦЭЛТе? Ведь ЦЭЛТ на сегодняшний день остается единственным сертифицированным в России Европейским центром высокого качества в области бариатрической и метаболической хирургии.

Да, это так. В 2011 году мы получили звание European Exсellence Center и пока в этой номинации остаемся единственной клиникой в России. В 2017 году мы подтвердили это высокое звание. Нашим пациентам мы предлагаем либо продольную резекцию желудка в чистом виде, либо SADI-s, т. е.

ПРЖ в сочетании с шунтированием тонкой кишки. Соотношение пациентов, идущих на ту и другую операцию, примерно 1:1. Не всем пациентам, если у них относительно небольшой избыток веса, нужно сразу делать шунтирование кишки.

А вот пациентам- супертяжеловесам, либо тем, кто страдает сахарным диабетом 2 типа SADI-s подойдет больше. Но это в том случае, если пациент принимает наши условия и соблюдает требования, необходимые при этой операции. Ведь, по словам родоначальника БПШ Н.

Скопинаро применительно к этой операции, «мощным оружием надо пользоваться правильно».

Источник: https://www.celt.ru/articles/art/sadi.phtml

Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Операция шаде

На сегодняшний день хирургия переднего отдела стопы получила новый импульс к своему развитию.

Это связано как с возрастающим интересом врачей к этой патологии, так и с появлением на отечественном рынке осциллирующих пил, мини-пластин и винтов для хирургии стопы [1, 4, 5].

Современная жизнь требует применения все более совершенных методов лечения, позволяющих максимально рано активизировать пациентов в послеоперационном периоде.

Лечение больных с различного рода деформациями переднего отдела стоп требует индивидуального подхода как при выборе метода хирургической коррекции, так и при последующей реабилитации [2].

Наиболее часто хирургическое лечение на переднем отделе стоп выполняется при их статических деформациях (Hallux valgus, молоткообразные деформации пальцев, артроз суставов стопы и т.д.).

Для исправления тех или иных деформаций стопы в 90 % случаев выполняются остеотомии с фиксацией костных фрагментов спицами, винтами либо пластинами.

Современные каноны ортопедии и травматологии пропагандируют использование малотравматичной хирургической техники с одной стороны и стабильную фиксацию с ранней реабилитацией — с другой.

К большому сожалению, эти параметры сложно объединить в хирургии стопы из-за небольших размеров применяемых металлофиксаторов и значительной нагрузки, приходящейся на подошвенную поверхность стопы. Однако эту проблему в послеоперационном периоде помогают решить различного рода ортопедические изделия.

Применяемые методы оперативной коррекции деформаций переднего отдела стоп приводят к необходимости решения таких задач, как: ранняя разработка движений в 1-м плюснефаланговом суставе для восстановления нормального переката через передний отдел стопы; определение срока иммобилизации в ортопедических изделиях; определение срока нагрузки на оперированную стопу; необходимость назначения и ношения ортопедических стелек с выкладкой сводов стопы [3].

Адекватное послеоперационное ведение пациентов в половине случаев обеспечивает благоприятный отдаленный исход операции. Причем для более успешного восприятия больными информации в плане рекомендаций эти положения должны быть донесены пациенту еще до выполнения хирургического вмешательства.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 132 пациента с деформациями переднего отдела стоп, которым было выполнено 186 оперативных вмешательств по коррекции данных деформаций. Послеоперационное ведение пациентов мы начинали сразу на операционном столе по окончании хирургического вмешательства с правильного наложения повязки на стопу (рис. 1).

Смысл повязки – в удержании пальцев в нужном (скорригированном) положении, поскольку отек мягких тканей может сместить их в нежелательном направлении. Между первым и вторым пальцем должен постоянно находиться небольшой марлевый вкладыш.

Кроме того, целесообразно создание умеренной компрессии тканей, что устраняет предпосылки для развития межтканевых гематом.

При использовании адгезивных эластичных бинтов, например таких как «Кобан» фирмы 3М Health Care, в применении межпальцевого вкладыша необходимости нет, так как данный вид повязки позволяет не только провести дозированную компрессию мягких тканей с целью предотвращения развития отека, но и удерживать достигнутую послеоперационную коррекцию.

После операции в первые сутки использовали резиновые пузыри со льдом на область послеоперационных ран, а сами стопы находились в приподнятом положении на ортопедических подушках.

Со вторых суток после операции пациентам разрешалась ходьба либо в туфлях Барука (рис. 2), либо в усовершенствованных нами специальных ортопедических ортезах (рис. 3), позволяющих полностью нагружать оперированную нижнюю конечность, исключая нагрузку на передний отдел стопы, т.е. ходьба на пятках.

Это достигалось за счет формы подошвенной поверхности ортеза, которая выполнена в виде дуги с приподнятой частью носка, поэтому при нагрузке на передний отдел стопы давления не оказывается.

Данные ортезы использовали на протяжении 4–6 недель после операции на первом луче стопы и 3–4 недель после операции на пальцах стопы.

Следует также отметить, что использование данных ортезов или специализированной обуви в раннем послеоперационном периоде возможно только после выполненного стабильного остеосинтеза на переднем отделе стопы с использованием пластин и винтов. При выполнении фиксации спицами использовалась гипсовая иммобилизация.

В это же время назначалось физиотерапевтическое лечение, направленное на профилактику и уменьшение послеоперационного отека (УВЧ, магнитотерапия). Кроме этого, назначалась ЛФК в виде выполнения активных движений в голеностопном суставе, которые также способствуют минимизации отека.

Движения же в оперированных суставах стопы разрешались с 4–5 дней после операции, но только пассивные. Активные движения начинали с 3–4-й недели после операции.

Использование специализированной обуви или ортезов позволило избежать развития пост­иммобилизационных контрактур в голеностопном суставе и суставах стопы, которые имели место при использовании гипсовой повязки. А это, в свою очередь, привело к уменьшению сроков нетрудоспособности.

По окончании периода использования ортезов пациентам изготавливались индивидуальные ортопедические стельки с выкладкой продольного и поперечного сводов.

Результаты и обсуждение

Нами проведена оценка результатов лечения пациентов с деформациями переднего отдела стоп, которым были выполнены одинаковые виды оперативных вмешательств при одних и тех же нозологических формах.

Различие состояло в тактике ведения послеоперационного периода. В контрольной группе пациентов (68 больных) использовалась гипсовая иммобилизация после операции, в основной группе (64 пациента) применялась вышеуказанная тактика.

Полученные результаты представлены в табл. 1.

Для иллюстрации вышеизложенного приводим следующий клинический пример.

Пациентка Б., история болезни № 72279, поступила в клинику с диагнозом: поперечно-распластанная деформация переднего отдела обеих стоп, вальгусная деформация первого пальца 3-й степени на обеих стопах (рис. 4–6).

После клинико-рентгенологического обследования больной было выполнено оперативное вмешательство на обеих стопах в следующем объеме: операция Шаде, латеральный релиз капсулы сустава, пластика капсулы 1-го плюснефалангового сустава П-образным лоскутом, отсечение от места прикрепления мышцы, приводящей 1-й палец стопы, и корригирующая остеотомия основания 1-й плюсневой кости с фиксацией пластиной (рис. 7–9).

На вторые сутки после операции пациентке была разрешена ходьба в ортезах без дополнительной опоры. На 5-й день после операции больная была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства.

Через месяц после хирургического лечения произведена смена ортеза на индивидуальные ортопедические стельки и разрешена ходьба в обычной обуви.

Через 1,5 месяца после операции пациентка вышла на прежнюю работу.

Выводы

Для получения хорошего результата после проведенного ортопедического оперативного вмешательства на переднем отделе стопы немаловажным является адекватное послеоперационное лечение этих пациентов.

Рациональное бинтование переднего отдела стопы с применением современных материалов, использование ортезов для ходьбы в раннем после­операционном периоде, а также ходьба в повседневной обуви, но с индивидуальными ортопедическими стельками в отдаленном послеоперационном периоде, позволяют не только получить хороший функциональный результат, но и сократить сроки нетрудоспособности.

Список литературы

Диваков М.Г. Остеотомия «scarf» в лечении больных с вальгусной деформацией 1-го пальца стопы // Вестн. травмат. ортоп. им. Н.Н. Приорова. — 2001. — № 3. — С. 41-45. Зоря В.И. Лечение статических заболеваний стоп // Рос. мед. журн. — 2000. — № 1. — С. 18-21. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. — М.

: Медпрактика, 2008. — 103 с. Bennett A.J., McLeod I. An Adaptation of Weil’s Osteotomy of the Lesser Metatarsal Neck // J. Foot and Ankle Surgery. — 2009. — Vol. 48, № 4. — P. 516-517.

Wukich D.K., Roussel A.J., Dial D.M. Correction of Metatarsus Primus Varus with an Opening Wedge Plate: A Review of 18 Procedures // J. Foot and Ankle Surgery. — 2009. — Vol. 48, № 4. — P. 420-427.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/17222

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: