Острая ревматическая лихорадка дифференциальная диагностика

Острая ревматическая лихорадка: лечение заболевания

Острая ревматическая лихорадка дифференциальная диагностика

В ряде случаев требуется консультация кардиолога, невролога.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — негнойное осложнение, которое возникает через 2-4 недели после перенесенного стрептококкового тонзиллофарингита.

Стрептококковый тонзиллофарингит (далее БГСА-фарингит) — острое инфекционное заболевание с поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки глотки.

Особую опасность представляют осложнения БГСА-фарингита, которые делятся на:

  • ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания — отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, пневмония и др.;
  • поздние (негнойные) — острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок.

Эпидемиология ОРЛ

Острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца называют болезнями бедности и экономического неблагополучия. Осложнения, вызванные БГСА, являются основной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у людей в возрасте до 50 лет, проживающих в развивающихся странах. ОРЛ может возникнуть в любом возрасте.

Во всем мире ежегодно регистрируется около 470 000 новых случаев ОРЛ и 275 000 случаев смерти, связанных с ревматическим пороком сердца.

Чаще всего ОРЛ встречается у детей от 5 до 15 лет. ОРЛ развивается в 0,5-3% случаев, если БГСА-фарингит не лечили.

Причины развития ОРЛ

Причины развития ОРЛ определены не полностью, но роль БГСА в этом процессе очевидна: ОРЛ возникает только после БГСА-фарингита или скарлатины с сопутствующим фарингитом и не возникает после инфекций кожи и мягких тканей. Предполагается, что это связано с различным иммунным ответом на кожную и глоточную инфекцию, а также с отсутствием ревматогенного потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции.

Диагностика ОРЛ

Для диагностики ОРЛ используются большие и малые критерии Джонса (Jones Criteria), разработанные американской кардиологической ассоциацией.

Пять больших критериев:

1. Кардит и вальвулит — развивается в 50-70% случаев.

Поражение слоев и клапанов сердца. Возникает в течение 3 недель после БГСА-фарингита. Начинается как правило с эндокардита с последующим развитием панкардита, из клапанов сердца чаще поражаются митральный и аортальный. Прогрессирование заболевания может длиться годами после ОРЛ и приводить к сердечной недостаточности.

2. Артрит (мигрирующий полиартрит) — развивается в 35-66% случаев.

Воспаление сустава — самое раннее проявление ОРЛ, возникает в течение 21 дня после БГСА-фарингита, длится 4 недели и проходит без следа. Чаще поражается коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный суставы. Артрит носит мигрирующий характер — последовательно поражаются несколько суставов.

3. Поражение центральной нервной системы (ревматическая хорея, хорея Сайденхема, «пляска Святого Витта») — развивается в 10-30% случаев.

Резкие, неритмичные, непроизвольные движения конечностей, мышечная слабость, эмоциональные расстройства. Возникает через 1-8 месяцев после острого БГСА-фарингита.

Чаще затрагивается мимическая мускулатура, могут наблюдаться нарушения речи. Эмоциональные изменения проявляются вспышками неуместного поведения, включая плач и беспокойство.

У 17-35% пациентов может перерастать в обсессивно-компульсивное расстройство.

4. Ревматическая эритема — развивается менее, чем в 6% случаев.

Розовая или бледно-красная не зудящая кольцевидная сыпь. Локализуется на теле или конечностях, но не на лице. Сыпь может появляться, исчезать, возникать снова.

5. Подкожные узелки — развиваются менее, чем в 10% случаев.

Плотные безболезненные образования от нескольких миллиметров до 2 см. Сохраняются не более месяца. Локализация узелков — чаще над костью, на разгибательных поверхностях, симметрично. Кожа над узелком не воспалена, подвижная.

Малые критерии:

  1. Артралгия — боль в суставах.
  2. Лихорадка (выше 38,5 °C).
  3. Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — выше 60 мм/ч, С-реактивного белка (СРБ) — выше 30 мг/л.
  4. Удлинение интервала PR на ЭКГ.

Диагноз ОРЛ устанавливается на основании:

  • факта перенесенного БГСА-фарингита — подтверждается положительным экспресс-тестом, бактериологическим исследованием в момент острой инфекции или увеличением титра антистрептолизина-О (АСЛО) уже во время возникновения осложнений;
  • критериев Джонса: 2 больших критерия, 1 большой и 2 малых критерия или 3 малых критерия, если пациент ранее перенес ОРЛ.

Всем пациентам с подозрением на ОРЛ обязательно проводится ЭКГ и ЭхоКГ (УЗИ сердца) для выявления морфологических изменений клапанов сердца и признаков патологической регургитации (обратного заброса крови). Лабораторные исследования по показаниям (так как они являются неспецифическими) — СОЭ и СРБ. При признаках хореи необходим неврологический осмотр.

Эрадикация БГСА-инфекции необходима независимо от того, есть ли признаки фарингита. Антибактериальная терапия проводится аналогично терапии при остром тонзиллофарингите.

Симптоматическая терапия:

  • артрит — нестероидные противовоспалительные средства для облегчения боли и предотвращения вовлечения в процесс новых суставов;
  • кардит — лечение проводится только при развитии сердечной недостаточности;
  • хорея — обычно не требует лечения, но иногда может потребоваться назначение нейролептиков, противосудорожных препаратов;
  • эритема и подкожные узелки — лечение не проводится.

Профилактика ОРЛ

Первичная — своевременная диагностика и лечение БГСА-фарингита.

Вторичная — предотвращение новых эпизодов БГСА-инфекции, в том числе эрадикация БГСА даже при бессимптомном носительстве.

Длительность антибиотикопрофилактики определяется на основании особенностей имеющегося патологического процесса. Если речь о постстрептококковом артрите, ее можно ограничить 1-2 годами.

При ОРЛ без кардита длительность приема антибиотиков составляет 5 лет или до 21 года пациента (что дольше), ОРЛ с кардитом без последствий — 10 лет или до 21 года (что дольше), ОРЛ с поражением клапанов сердца — 10 лет или до 40 лет (что дольше), а иногда пожизненно.

Как происходит лечение ОРЛ в клинике Рассвет?

Мы проводим своевременную диагностику и адекватное лечение БГСА-фарингита, что снижает частоту ОРЛ почти на 70%.

При выборе антибактериальной терапии всегда отдаем предпочтение антибиотикам пенициллинового ряда — как самым эффективным препаратам, доказанно снижающим частоту развития ОРЛ.

Мы никогда не сокращаем курс антибактериальной терапии при клиническом улучшении. При выявлении БГСА-фарингита не назначаем местное лечение (полоскания, спреи) в ущерб системной антибактериальной терапии.

Мы проводим адекватную эрадикационную терапию БГСА при ОРЛ с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования ревматической болезни сердца. Предлагаем полное обследование при диагностированной ОРЛ — ЭКГ, ЭХО-КГ, консультирование у кардиолога и невролога с подбором необходимой терапии.

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Источник: https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/ostraya-revmaticheskaya-likhoradka/

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – Портал о скорой помощи и медицине

Острая ревматическая лихорадка дифференциальная диагностика

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это постинфекцион­ное осложнение А-стрептококковой инфекции в виде системного

воспалительного заболевания соединительной ткани с преимуще­ственной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7—15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на анти­гены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молеку­лярной мимикрии).

У 0,3—1,0% детей, перенесших стрептококковую инфекцию, развивается ОРЛ.

Повторная ревматическая лихорадка рассматривается как но­вый эпизод ОРЛ (но не ее рецидив). Она проявляется преимуще­ственно кардитом, реже кардитом и полиартритом, иногда хореей.

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором развития ОРЛ является гемолитический стрептококк группы А. Однако для формирования заболевания только стрептококкового воздействия недостаточно.

Для возникновения ОРЛ необходима наследственная предрас­положенность (DR21, DR4, антитела HLA; аллоантиген В-лимфоци-тов D8/17).

В патогенезе ОРЛ условно можно выделить два периода:

  • персистирующие стрептококки и их антигены оказывают не­посредственное повреждающее и токсическое действие на организм;
  • развитие иммунного воспаления в соединительной ткани организма с преимущественным вовлечением в процесс сердца и сосудов вследствие запуска механизма синтеза аутоантител.

Наиболее часто ОРЛ развивается в школьном возрасте, через 2—3 недели после перенесенной стреп­тококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзил­лита, скарлатины и т.д.).

В дебюте заболевания основными проявлениями являются: лщ-м хорадка, интоксикация, суставной синдром, кардит, хорея, пораже­ние кожи (кольцевидная эритема), поражение связок (ревматиче­ские подкожные узелки). Для диагностики ОРЛ выделяют большие и малые критерии.

Большие критерии включают:

  1. кардит;
  2. полиартрит;
  3. хорею;
  4. кольцевидную эритему;
  5. подкожные ревматические узелки.

Среди малых критериев выделяют:

  • клинические:
  • артралгии;
  • лихорадку;

лабораторные — повышенные острофазовые реактанты:
С-реактивный белок;

инструментальные:

  • удлинение интервала Р—R на ЭКГ;
  • признаки митральной и (или) аортальной регургитации при допплер- ЭхоКГ.

Подтверждают предшествовавшую А-стрептококковую инфек­цию: позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена или повышенные либо повышающиеся титры противо-стрептококковых антител — АСЛ-О, анти-ДНКаза В.

Ревматический кардит — это поражение сердца по типу валь-вулита (преимущественно митрального, реже аортального клапа­на), проявляющееся органическим сердечным шумом, возможно в сочетании с миоперикардитом. Симптомами ревматического валь-вулита являются:

1) дующий систолический шум апикальной локализации (мит­ральная регургитация), связанный с I тоном;

2) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области;

3) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регурги­тация).

При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с большой осторожностью.

Ревматический полиартрит — это мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голено­стопных, реже локтевых, плечевых, лучезапястных).

Преоблада­ющей формой поражения в современных условиях является пре­ходящий олигоартрит, реже моноартрит, артралгии (мигрирующая боль разной интенсивности в крупных суставах; не сопровождает­ся болезненностью при пальпации и другими симптомами воспа­ления) .

Ревматический полиартрит отличается доброкачественностью и быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием современной противовоспалительной терапии. При стойком симметричном артрите крупных суставов, недостаточном ответе на терапию НПВС и отсутствии четких клинико-инструментальных признаков кардита следует иметь в виду постстрептококковый реактивный артрит.

Ревматическая хорея (малая хорея) — это поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

1) хореические гиперкинезы;

2) мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);

3)  расстройства статики и координации;

4)  сосудистая дистония;

5)  психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и др.).

Кольцевидная эритема — это бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5—10 см с преимущественной локализацией на коже туловища и проксимальных отделов конечностей (но не на лице!).

Высыпание имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается вудом или иидурацией, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки — это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования разных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылочной области gal lea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 мес.

Артралгия — это мигрирующая боль разной интенсивности в крупных суставах, не сопровождающаяся болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Ревматическая болезнь сердца — это заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и (или) стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.

Диагностика

На ЭКГ выявляются такие изменения, как нарушенние ритма сердца (синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, нарушение АВ-проводимости, процессов реполяризации). На ФКГ регистрируют уменьшение амплитуды I тона на верхушке; возможны появление III и IV тонов, систолический шум.

При диагностике степени поражения эндокарда решающее значение имеет допплер-ЭхоКГ (либо ЭхоКГ).

С помощью данного исследования определяют размеры полостей сердца, сократительную способность миокарда, структуру клапанного аппарата сердца, состояние эндокарда, признаки митральной и (или) аортальной регургитации, впервые выявленные при отсутствии иных причин (не менее двух исследований с интервалом в 10—14 сут).

Рентгенография грудной полости выявляет увеличение разме­ров сердца, конфигурацию сердечно-сосудистой тени при пораже­нии клапанов (митральная, аортальная конфигурация сердца).

Лабораторное подтверждение диагноза основано на выявлении активной стрептококковой инфекции — выделении культуры ге­молитического стрептококка группы А из зева.

Наличие перене­сенной стрептококковой инфекции подтверждают путем выявле­ния повышенного или повышающегося титра антистрептококко­вых антител (АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалурони-даза), иммунной патологии, неспецифических показателей воспа­ления.

Также на ОРЛ указывают повышенные острофазовые ре-актанты (при отсутствии других причин), увеличение СОЭ более 20 мм/ч, С-реакгивного белка более чем в 2 раза.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференциру­ют с неревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом, ВПС, функциональными кардиопатиями.

Лечение

Проводят этапное лечение. В острую фазу терапию осуществляют в условиях стационара, затем больного долечивают в местном кардиологическом санатории с последующим диспан­серным наблюдением в кардиоревматологическом кабинете поли­клиники.

Этиопатогенетической терапией являются антибиотики пени-циллинового ряда курсом 7—14 сут с последующим назначением бициллина-5 (экстенциллина); НПВС (диклофенак, ибупрофен).

В тяжелых случаях назначают системные стероиды (преднизолон) или препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил.).

В комп­лексной терапии при наличии сердечной недостаточности назна­чают сердечные гликозиды, а также витамины, препараты, улучша­ющие обменные процессы в сердечной мышце.

Прогноз. При ОРЛ прогноз зависит от своевременного назна­чения специфической терапии. В настоящее время кардит у боль­шинства детей заканчивается выздоровлением.

Исходом кардита могут быть сформировавшийся кардиосклероз, пролапсы клапа­нов. При повторных эпизодах ОРЛ, как правило, формируются клапанные пороки сердца с развитием сердечной недостаточности.

Впоследствии это приводит к инвалидизации, а при отсутствии хи­рургической коррекции порока — к летальному исходу.

Профилактика. Первичная профилактика ОРЛ является неспе­цифической. Она включает закаливание, соблюдение санитарно-гигиенических норм (проветривание, борьба со скученностью в детских коллективах), раннее выявление и лечение стрептококко­вой инфекции, рациональную антибактериальную терапию забо-

Источник: https://www.03-ektb.ru/feldsheru/stati/spravochnik-zabolevanij/889-ostraya-revmaticheskaya-lihoradka-orl

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка дифференциальная диагностика

Хотя связь ОРЛ со стрептококком доказана, многие аспекты ее патогенеза не понятны. Попытки искусственной индукции ОРЛ у животных путем введения живого стрептококка или его антигенов не дали убедительных результатов. Трактовки ОРЛ как генерализованной стрептококковой инфекции, до сих пор встречающиеся в некоторых монографиях, нужно признать устаревшими.

Острая ревматическая лихорадка наиболее часто дебютирует у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет. Дебют ОРЛ в более позднем возрасте встречается значительно реже, но такая возможность существует.

Рецидивы ОРЛ могут быть в любом возрасте, однако их верификация требует комплексного подхода.

Не существует абсолютных клинического, лабораторного или инструментального методов, способных верифицировать диагноз ОРЛ.

Гипердиагностика ОРЛ приводит к неоправданному назначению многомесячных курсов антибиотикопрофилактики с возможным развитием аллергических реакций и других типов лекарственной болезни

Для точной диагностики ОРЛ врач должен знать группы диагностических критериев и уметь ими пользоваться, так как их недооценка не позволяет поставить правильный диагноз.

Вследствие этого возможны позднее распознавание ревматического поражения сердца, неправильная тактика ведения сердечной недостаточности и преждевременная смерть пациента.

Напротив, гипердиагностика ОРЛ приводит к неоправданному назначению многомесячных курсов антибиотикопрофилактики с возможным развитием аллергических реакций и других типов лекарственной болезни.  

Диагноз ОРЛ признается сегодня более патогенетически обоснованным, чем принятая ранее формулировка «Ревматизм, активная фаза». Отсутствие признаков ОРЛ при наличии ревматического анамнеза и достоверных клинических и инструментальных признаков ревматического клапанного порока позволяют говорить о хронической ревматической болезни сердца.

Диагностические критерии ОРЛ (ВОЗ, 2004 г.), т.н. пересмотренные критерии Джонса

Большие критерииМалые критерииДанные, подтверждающие предшествовавшую инфекцию бета-гемолитическим стрептококком группы А
КардитМигрирующий полиартритХорея Сиденгама (малая хорея)Кольцевидная эритемаПодкожные ревматические узелкиКлинические:-          Артралгия-          ЛихорадкаЛабораторные:Повышенное содержание острофазовых  показателей:-   СОЭ-   С-реактивный белокУдлинение интервала PR на ЭКГПозитивная культура бета-гемолитического стрептококка группы А, выделенная из зеваПовышенные титры стрептококковых антител (антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза)

Для диагностики ОРЛ используются все три группы критериев: большие, малые и данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию.

Два больших критерия или комбинация одного большого и двух малых являются достаточным основанием для диагностики ОРЛ при условии обязательного выявления третьей группы критериев (признаков перенесенной стрептококковой инфекции).

Пациенты с подозрением на ОРЛ, которые по формальным признакам не набирают достаточного количества критериев, должны тем не менее в течение как минимум месяца оставаться под наблюдением врача с мониторированием клинико-лабораторной и эхокардиографической картины.

Артрит – наиболее частое проявление ОРЛ, присутствующее у 75% пациентов в дебюте болезни. Суставные проявления при ОРЛ могут быть различной степени выраженности — от артралгий до артрита, осложненного болевой контрактурой.

Артрит при ОРЛ «мигрирующий», он поражает несколько суставов, вовлекающихся в процесс последовательно. При ОРЛ поражаются преимущественно суставы нижних конечностей, реже – локтевые, лучезапястные и тазобедренные.

Даже при отсутствии лечения воспалительные изменения подвергаются регрессии без образования контрактур и анкилозов.

Кардит наблюдается приблизительно в 50–60% случаев ОРЛ и может стать главной причиной страдания пациента, обусловив даже летальный исход. Считается, что поражение сердца в той или иной мере встречается при ОРЛ всегда и проявляется эндокардитом и/или миокардитом.

В случае их сочетания и вовлечения в процесс перикарда речь может идти о «панкардите». Ревматический эндокардит – наиболее частое и прогностически важное проявление ОРЛ. Прежде всего он поражает клапаны сердца (ревматический вальвулит).

Первоначально при вальвулите в патологический процесс вовлекаются митральный и/или аортальный клапаны. Трикуспидальный клапан при ОРЛ поражается позже, клапаны легочной артерии – крайне редко. Эхокардиграфическая диагностика ревматического вальвулита имеет первостепенное значение.

Ревматический миокардит проявляется тахикардией в покое, кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью. Появление на этом фоне шума трения перикарда свидетельствует о присоединении перикардита.

Ревматическая хорея (Sydenham's хорея, малая хорея) – доброкачественный ревматический менингоэнцефалит проявляется резкими, неуправляемыми, неритмичными, непроизвольными движениями прежде всего мышц плечевого пояса и мимической мускулатуры (гримасничанье), мышечной слабостью и эмоциональным расстройством.

Важно, что ревматическая хорея, хотя и входит в состав «больших критериев» ОРЛ, ее симптомы являются достаточными для постановки диагноза ревматизма и в отсутствии других больших и малых критериев. Воспалительные лабораторные признаки и титры противострептококковых антител при манифестации хореи могут находиться в пределах нормы. Хорея встречается главным образом у детей, чаще у девочек.

Она почти не наблюдается у мальчиков в постпубертатном периоде.

Подкожные узелки – это круглые, плотные, легко смещаемые, безболезненные образования размером от 0,5 до 2 см, чаще локализующиеся на разгибательных поверхностях локтевых, коленных и других суставов, в затылочной области и по ходу сухожилий. Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков, но обычно их 3–4.

Кольцевидная эритема – это эритематозные пятна, группирующиеся в виде кольцевидной фигуры с бледным центром. Они возникают на туловище, шее, в области бедер и плеч. Кольцевидная эритема никогда не локализуется на лице.

Алгоритм врачебного осмотра при подозрении на ОРЛ

1. Выявление субъективных симптомов и данных общего осмотра:

  • лихорадка (нередко выше 38 градусов С), проявляющаяся на протяжении нескольких недель и иногда разрешающаяся без лечения;
  • длительные артралгии без объективных признаков воспаления суставов;
  • болезненные и отечные суставы (наиболее часто лодыжечные, коленные, локтевые или запястные; реже – плечевые и бедренные);
  • мигрирующий артрит;
  • красные, горячие или опухшие суставы;
  • маленькие, безболезненные узелки под кожей, размером до 2 см;
  • боль в груди неопределенной локализации;
  • глухость тонов сердца;
  • шумы в сердце;
  • усталость;
  • остро возникшая застойная сердечная недостаточность по большому и малому кругам кровообращения;
  • наличие кольцевидной эритемы – преходящих красноватых пятен, формирующих кольцевидную фигуру с бледным центром;
  • плоские или слегка приподнятые, безболезненные высыпания с нечеткими краями (erythema marginatum);
  • неконтролируемые движения конечностей (хорея Сиденгама) – непроизвольные движения рук, ног, мимической мускулатуры лица (непроизвольное гримасничание);
  • «вспышки» необычного поведения, таких как плаксивость или непроизвольный смех, которые сопровождают хорею Сиденгама.
  1. Далее врач общей практики обязан:
  • определить наличие «больших диагностических критериев» ОРЛ (артрит, кардит, малая хорея, подкожные узелки, кольцевидная эритема) и оценить их достаточность для постановки диагноза ОРЛ;
  • провести дифференциальную диагностику проявлений артрита с другими заболеваниями суставов (ревматоидный артрит, остеоартроз);
  • провести дифференциальную диагностику поражения сердца (в первую очередь между первичным кардитом и приобретенным пороком сердца);
  • оценить наличие повреждения других органов-мишеней – ЦНС, кожи и слизистых оболочек;
  • оценить характер течения ОРЛ (острый, подострый, затяжной, латентный, непрерывно рецидивирующий);
  • оценить наличие и характер лихорадки как одного из малых критериев ОРЛ;
  • оценить наличие ревматического анамнеза как одного из малых критериев ОРЛ.

Лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, выявленные в клиническом анализе кровиподтверждают диагноз ОРЛ в качестве «малых критериев».

Гипергаммаглобулинемия, повышение уровня «белков острой фазы» (С-реактивный белок, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты) в биохимическом анализе крови демонстрируют системный характер воспаления, являясь одновременно «малыми критериями» ОРЛ.

Рентгенография органов грудной клетки: возможно увеличение размеров левого желудочка, правого желудочка и левого предсердия (вплоть до кардиомегалии при тяжелой степени кардита).

ЭКГ: удлинение интервала P–Q, появление других видов нарушений сердечного ритма и проводимости, возникшие после перенесенной инфекции носоглотки.

ЭхоКГ: остро возникшие признаки дилатации полостей сердца, диффузного или очагового нарушения сократимости миокарда, снижения «фракции выброса», как правило, связанные с перенесенной инфекцией носоглотки, а также наличие ранее перенесенного ревматического порока сердца у пациентов ревматическими атаками в анамнезе.

Электроэнцефалография: наличие признаков очагового возбуждения в коре головного мозга или в подкорковых структурах.

Лечение

  1. Постельный режим в течение острого периода болезни.

Далее – в зависимости от симптоматики болезни: при ревмокардите легкой степени постельный режим рекомендуется на срок не менее 4 недель.

При ревмокардите средней степени тяжести строгий постельный режим назначается на первые 2 недели – на период сохранения кардиомегалии; затем – постельный режим на 4 недели и в последующем – палатный и амбулаторный на 6–8 недель до исчезновения признаков ревмокардита.

При тяжелом ревмокардите строгий постельный режим назначается на сроки до исчезновения симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии – 2–3 недели, постельный режим – на 4–6 недель, палатный (домашний) на 4–6 недель и амбулаторный на 8–10 месяцев.

  1. Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.
  1. С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначается лечение пенициллином, обеспечивающим удаление стрептококка из носоглотки.

Предпочтительно назначать бензилпенициллин (в суточной   дозе детям – 400–600 тыс. ЕД, взрослым – 1,5–4 млн ЕД внутримышечно – в 4 введения в течение 10 дней) или феноксиметилпенициллин (взрослым по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней).

  1. Противовоспалительная терапия ревматического кардита проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и глюкокортикостероидами. При легком кардите оказывает эффект ацетилсалициловая кислота 3–4 г в сутки, а при ее непереносимости – диклофенак в суточной дозе 100 мг. При тяжелом и среднетяжелом кардите, осложненном нарушениями сердечного ритма, проводимости, кардиомегалией, застойной сердечной недостаточностью, рекомендуется назначать преднизолон в средней суточной дозе 1–1,5 мг/кг массы тела в течение 2-х недель с последующим постепенным снижением дозы. После отмены глюкокортикостероидов рекомендован прием НПВС в течение в течение 4-х недель, что может улучшить ближайший прогноз заболевания.

Лечение ревматического артрита производится с помощью НПВС, которые дают быстрый эффект в течение суток или даже быстрее. Продолжительность курса терапии в среднем занимает 1–1,5 месяца.

При ревматической хорее хороший эффект оказывают седативные и противосудорожные препараты (фенобарбитал в дозе 0,015-0,03 г каждые 6-8 часов до прекращения гиперкинезов с постепенной отменой в течение 2–3-х недель или карбамазепин в дозе 400 мг в сутки).

Лечение рецидивов ОРЛ на фоне уже сформированного порока сердца требует учета клинической картины недостаточности кровообращения. Помимо противовоспалительной терапии таким пациентам назначаются диуретики, ингибиторы АПФ, в случае присоединения постоянной формы мерцательной аритмии – сердечные гликозиды.

Профилактика рецидива ОРЛ должна назначаться в стационаре. Больные получают Бензатина бензилпенициллин 1,2–2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3–4 недели. При аллергии на пенициллины может быть использован эритромицин 250 мг дважды в день.

Вторичная профилактика ОРЛ

ПрепаратРежим дозирования
Бензатина бензилпенициллин1200000–2400000 ЕДкаждые 3–4 недели в/м
При аллергии на пенициллины
Эритромицин250 мг х 2 р./сут

Продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадкой (Braunwald, 2001 г.) 

Категория больныхПродолжительность
РЛ с кардитом и клапанным поражениемПо крайней мере 10 лет после последнего эпизода и по крайней мере до 40-летнего возраста. Иногда пожизненная профилактика.
РЛ с кардитом, но без клапанного поражения10 лет или до 21 года
РЛ без кардита5 лет или до 21 года

Источник: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Ostraya-revmaticheskaya-lihoradka.html

Особенности болезни

Лихорадка возникает в виде осложнения после инфицирования лимфатической ткани миндалин (тонзиллит, ангина), глотки (скарлатина), спровоцированных агрессией бета-гемолитического стрептококка из группы А. В основном поражает детей 7 – 16 лет. Патогенез связан:

  • с выделяющими токсины стрептококковыми ферментами, вызывающих отравление клеток в тканях сердца.
  • со схожестью антигенных комплексов патогена и ткани миокарда, что провоцирует иммунитет на агрессию против «родных» клеток, которые воспринимаются как чужеродные.

В видео ниже представлена полезная информация о ревматизме и ОРЛ:

Классификация ОРЛ

Стандартная классификация острой ревматической лихорадки у детей и взрослых:

Классифицирующие параметрыФормы
ВидОстрая (ОРЛ), и повторная (ПРЛ) формы ОРЛ
СимптомыБазовые: кардит, ревмоартрит, малая хорея, эритема, подкожные ревматические узелки. Дополнительные: лихорадочное состояние (жар, озноб); суставные, абдоминальные (в животе) боли; воспалительные процессы в серозных оболочках плевры, миокарда, брюшины (серозиты)
Степень вовлеченности сердечной мышцыбез поражения миокарда (редко) или развитие ревматической болезни сердца в хронической форме с формированием пороком (или без него)
Степень дисфункции сердца (недостаточность)классы функционирования 0; I; II; III; IV

Далее будет рассмотрена основная причина острой ревматической лихорадки.

Причины

Выделяют основные причины и дополнительные факторы развития лихорадки.

Агрессия бета-гемолитического стрептококка А-типа

Ревматическая лихорадка, типично развивается за 3 – 4 недели после скарлатины, ангины или фарингита, возбудители которых – определенные штаммы грамположительного стрептококка, имеющие высокую степень заразности. После внедрения патогена в кровь нарушается нормальное функционирование иммунных комплексов организма.

М-белки клетки стрептококкового микроорганизма близки по структуре с белками ткани миокарда, суставов и синовальных оболочек (внутреннего слоя суставной полости). По этой причине чего иммунитет, реагируя на проникновение в организм чужеродного агента, атакует собственные клетки, провоцируя воспалительные процессы.

Наследственный фактор

Изучение патогенеза ревматической лихорадки подтверждает, что наибольшую частотность болезни, последующих осложнений и сердечных пороков наблюдают в отдельных семьях. Наследственная предрасположенность к ОРЛ, вызванная наличием в организме специфического антигена, выявлена почти у всех больных и лишь у каждого 6 – 7 из не болевших.

Острая ревматическая лихорадка имеет свои симптомы, о чем мы и поговорим далее.

Общие признаки

Больше, чем у половины детей и подростков начало атаки ревматической лихорадки проявляется:

  • неожиданным и резким скачком температуры по типу «вспышки»;
  • появлением симметричных болей в коленных, локтевых, тазобедренных суставах, обычно меняющих локализацию;
  • набуханием и покраснением тканей вокруг воспаленных суставов;
  • признаками ревмокардита – воспаления структур сердца (боли за грудиной, высокая утомляемость, слабый пульс со сбоем ритма и учащением, растяжение полостей сердца, понижение давления).

Иногда течение патологии идет с явно выраженными симптомами только артрита или только ревмокардита (редко).

У молодых пациентов 15 – 19 лет начало заболевания обычно не такое острое, как у младших детей:

  • температура, как правило, не достигает 38.5 C;
  • артралгия (болезненность) в крупных суставах не сопровождается выраженным воспалением и отеком;
  • проявления кардита — умеренные.

Ревмоартрит

Ревмоартрит дает симптоматику при первой атаке ОРЛ у 70 – 100% заболевших. Это:

Источник: https://chelovek21.ru/vse-zabolevaniya/ostraya-revmatoidnaya-lihoradka.html

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: