Острое отравление парацетамолом

Отравление парацетамолом: характерные симптомы

Острое отравление парацетамолом

Парацетамол — нестероидный анальгетик и жаропонижающий препарат, введенный в клиническую практику немецким фармакологом Джозефом фон Мерингом в 1887 году. Сегодня средство выпускается под множеством торговых названий и используется в основном с целью купирования гипертермии.

Отравление парацетамолом, симптомы которого развиваются при одномоментном приеме дозы более 6-7 граммов препарата, сегодня составляет значительную долю от общего числа отравлений лекарствами.

Парацетамол – опасный яд при неправильном использовании

Парацетамол: общая информация и режим дозирования

Фармакологическое действие парацетамола обусловлено его способностью блокировать выделение простагландинов — веществ, способствующих развитию воспаления. В тканях тела этот эффект практически полностью блокируется клеточными пероксидазами, поэтому лекарство не обладает заметным противовоспалительным влиянием.

Лекарство подавляет синтез медиаторов воспаления

Жаропонижающий и противовоспалительный эффект развивается при непосредственном воздействии препарата терморегуляционные и болевые центры нервной системы. Инструкция предписывает назначать парацетамол с целью купирования гипертермии при инфекционно-воспалительных болезнях.

Помимо этого, средство применяют для уменьшения болевого синдрома при:

  • альгодисменорее;
  • зубной боли;
  • боли в мышцах и суставах;
  • головной боли;
  • невралгии.

Противопоказано назначение средства при:

  • язвенной болезни ЖКТ;
  • повышенной кровоточивости;
  • гиперкалиемии;
  • тяжелой печеночной или почечной недостаточности;
  • во время беременности и лактации.

Безопасной считается дозировка парацетамола, где максимальная разовая доза составляет 1 грамм, суточная — 4 грамма. Детям средство назначают по 15 мг/кг массы тела. Курс лечения не должен превышать 1 недели.

Механизм отравления

Самолечение – основная причина патологии

Отравление у детей парацетамолом может являться результатом неправильного выбора дозы препарата при попытках родителей самостоятельно лечить малыша. У взрослых проблема часто развивается сходным образом.

В токсикологический центр НИИ СП им. Склифосовского нередко поступают пациенты, принявшие токсическую дозу лекарства в попытках усилить его действие. Как правило, доза при этом оказывается превышена сравнительно немного, поэтому такие люди редко нуждаются в реанимационном пособии и методах экстракорпоральной интоксикации.

Вторым по популярности механизмом отравления являются попытки суицида. Здесь дозировка превышается многократно. Отмечены случаи, когда пациент съедал до 10 блистеров препарата (100 таблеток) за один прием.

Основная масса пациентов с попыткой умышленного отравления парацетамолом — девушки и женщины от 15 до 30-35 лет. Таким пациентам показана экстренная госпитализация в специализированные токсикологические центры.

В силу достаточно широкого дозирования, случайных происшествий (пожилой человек забыл, что уже принял таблетку и выпил еще одну) практически не встречается. Также не возникает отравления, если человек путает лекарства и принимает 1-2 таблетки парацетамола вместо другого препарата.

Патогенез и симптоматика

При использовании терапевтических доз парацетамола токсические продукты его распада обезвреживаются специальным веществом — глутатионом. Если доза средства оказывается слишком велика, запасы глутатиона не успевают восстанавливаться и метаболиты парацетамола начинают действовать.

При этом они связываются с белками клеток внутренних органов, что приводит к их гибели, чем и обуславливается токсическое действие препарата. На ранних этапах интоксикации у пациентов отмечается метаболический ацидоз (смещение PH в «кислую» сторону), который обычно сопровождается потерей сознания и комой.

Клиническая картина

На фото схематичное изображение шума в ушах – одного из диагностических признаков

Клиническая картина отравления возникает через несколько часов после приема средства. Временной промежуток от момента поступления парацетамола в желудок до появления первых признаков болезни зависит от количества принятого лекарства. Чем его больше, тем более быстро возникает интоксикация.

На ранних этапах заболевания на первый план выходят симптомы поражения печени. У пациента возникает рвота, боли в правом подреберье, позже присоединяется желтуха.

На заметку: характерным симптомом отравления парацетамолом и салицилатами является шум в ушах.

Позднее, через 24-36 часов, происходит некоторое увеличение активности трансаминаз печени, которое достигает максимума через 70-90 часов от начала болезни. Тогда же максимальной выраженности достигает и симптоматика отравления.

Врач отмечает у больных следующий симптомокомплекс:

  • энцефалопатия с последующей комой;
  • токсический гепатит;
  • боли в правом боку и в животе;
  • гипотермия;
  • гипотония;
  • гипергликемия;
  • усиленное потоотделение;
  • тромбоцитопения;
  • петехиальная сыпь и кровотечения;
  • судороги.

Судороги на фоне медикаментозной терапии встречаются редко, но очень опасны

Параллельно с этим могут развиваться признаки поражения почек:

  • малое количество мочи или полное ее отсутствие;
  • отечность;
  • увеличение количества креатинина и мочевины в крови.

Стоит заметить, что полный комплекс симптомов развивается не всегда. Ранние стадии отравления часто проявляются потерей сознания на фоне кажущегося здоровья.

Гепатотоксическое действие может быть смазанным и неявным. Почечная недостаточность также возникает не во всех случаях отравления. Увидеть, как в реальности выглядит пациент, отравившийся парацетамолом, можно из видео в этой статье.

Таблица соответствия стадии и симптоматики при тяжелой степени отравления:

СтадияПроявления
ПерваяБессимптомно или с диспепсическими расстройствами
ВтораяУсиление симптоматики, первичные признаки поражения печени
ТретьяПик гепатотоксичности, некроз печени, неврологические и общетоксические симптомы
ЧетвертаяПолиорганная недостаточность, кома

Лечение

Исход болезни напрямую зависит от того, насколько быстро и грамотно была оказана помощь. Цена ошибки здесь — смерть пострадавшего или значительное ухудшение его здоровье. Помощь больному подразделяется на несколько этапов.

Первая доврачебная помощь

«Ресторанное» промывание желудка – основное мероприятие доврачебной помощи при большинстве отравлений

Если факт приема большого количества парацетамола удалось установить сразу, необходимо принять меры для скорейшей эвакуации не успевших всосаться таблеток из желудка. Для этого применяется ресторанный метод промывания.

Необходимо:

  1. Дать больному выпить 0.5-1 литр чистой воды;
  2. Вызвать рвоту путем раздражения корня языка пальцами;
  3. Повторить процедуру столько раз, сколько потребуется для полного удаления таблеток;
  4. Дать пострадавшему активированный уголь (1 т. на 10 кг веса).

После этого больного укладывают в постель и вызывают бригаду СМП.

Если отравление произошло несколько часов назад, желудок промывают таким же способом, однако вместо угля дают 2 таблетки ацетилцистеина. Этот препарат является антидотом парацетамола и ослабляет его токсическое действие.

На заметку: правила использования лекарств не позволяют самостоятельно давать их больному. Требуется назначение врача. Однако в рассматриваемой ситуации самостоятельный прием АЦЦ допустим, так как эффективность применения антидота снижается с каждым часом, прошедшим с момента приема парацетамола.

При отсутствии у пострадавшего сознания промывание не проводят. Человека необходимо уложить на бок и дождаться медиков, контролируя его пульс и дыхание.

Первая медицинская помощь

Основой первой медицинской помощи является введение антидота — АЦЦ. Средство вводят внутривенно капельно, из расчета 150 мг/кг, на 200 мл 5% глюкозы.

Помимо этого, бригада СМП проводит симптоматическую терапию в соответствии с имеющимися клиническими признаками и инфузионную терапию. При развитии комы или дыхательной недостаточности пациента переводят на ИВЛ.

Врачебная помощь

Ацетилцистеин – антидот парацетамола

После доставки пострадавшего в стационар ему продолжают вводить антидот. Вторую дозу АЦЦ (первая доза вводится на ДГЭ) используют через 4 часа после первой. При этом количество препарата составляет 50 мг/кг на 500 мл глюкозы или физиологического раствора.

Третий этап антидотной терапии проводится в течение следующих 16-ти часов. Здесь больному вводят 100 мг АЦЦ/кг веса в 1000 мл глюкозы. Необходимость дальнейшего введения противоядия устанавливают по результатам анализов (повышение АСТ и АЛТ более чем в 2 раза).

Вторым ключевым этапом лечения является использование гепатопротекторов. Препарат выбора — эссенциале (по 250-500 мг 2 р/день).

Важной особенностью введения является то, что средство нельзя разводить электролитными растворами. При струйном введении для этого используют кровь пациента (забор в шприц с лекарством и последующее обратное введение), при капельном — глюкозу 5% или 10%.

Помимо антидотного лечения и гепатопротекторной терапии, пациенту назначают активные методы детоксикации:

  • форсированный диурез;
  • гемодиализ;
  • кишечный лаваж.

Выбор способа удаления токсина из организма осуществляется специалистами в соответствии с состоянием больного и наличием технической возможности проведения той или иной процедуры.

Прогноз

Восстановление печени происходит в течение 7-10 дней с момента приема яда

Отравления легкой и средней тяжести при своевременной диагностике и грамотном лечении имеют благоприятный прогноз. Функция печени полностью восстанавливается за несколько дней.

В тяжелых случаях прогноз неблагоприятный. Больной умирает на 4-5 сутки болезни от острой полиорганной недостаточности, отека мозга и массивных кровотечений. Выжившие пациенты на протяжении оставшейся жизни могут испытывать проблемы с печенью, страдать почечной недостаточностью и шумом в ушах.

Заключение

Можно ли отравиться парацетамолом? Вопрос скорее риторический, чем реальный. Препарат, несмотря на кажущуюся безобидность, является достаточно токсичным и при неправильном использовании вызывает тяжелые отравления.

Жизнь пациента в таких ситуациях полностью зависит от скорости и правильности оказания помощи. Отмечены случаи, когда пациенты выживали после тяжелейших лекарственных отравлений только потому, что врачи успели вовремя очистить их организм от ксенобиотика.

Источник: https://Toksikolog.com/etiologiya/lekarstva/otravlenie-paracetamolom-129

Отравление парацетамолом

Острое отравление парацетамолом

Отравление парацетамолом – это острая лекарственная интоксикация, спровоцированная приемом данного препарата в дозе, превышающей максимально допустимую. К числу основных симптомов относится слабость, тошнота, рвота, сонливость, тиннитус, абдоминалгия, желтуха. Может развиваться острая печеночная недостаточность.

Диагноз ставится на основании данных, полученных в результате опроса самого пациента и его родственников, токсико-химического исследования крови и мочи, вспомогательных методов оценки состояния организма. Основные направления терапии: активная детоксикация, введение антидотов, коррекция возникающих соматических нарушений.

Отравление парацетамолом часто встречается среди жителей Дании, Франции, Великобритании, Норвегии. На территории России число подобных случаев резко выросло с появлением на фармацевтическом рынке лекарственных форм, содержащих в себе большое количество производных пара-аминофенола (комплексные средства для лечения гриппа и ОРВИ).

Сегодня на долю медикаментозных отравлений жаропонижающими веществами приходится около 12% от общего числа госпитализаций. Группа риска – дети, люди со сниженной функциональной способностью печени, больные, предпочитающие избегать визита к врачу и принимающие лекарства самостоятельно, подростки, склонные к суицидальным попыткам.

Отравление парацетамолом

Наиболее распространенный механизм возникновения патологии – преднамеренное употребление средства в дозе, многократно превышающей терапевтическую. Подобное становится возможным в следующих случаях:

  • Попытки суицида. Отравление парацетамолом как способ добровольного ухода из жизни обычно выбирают подростки, молодые женщины, мужчины среднего возраста. У пожилых людей интоксикация пара-аминофенолами диагностируется редко.
  • Самолечение. Симптомы возникают при употреблении более чем 2 таблеток (1000 мг) за один раз или более 8 таблеток (4 грамма) за сутки. Также патология развивается у пациентов, не соблюдающих минимально необходимый интервал между приемами средства, который должен быть равен четырем часам. Подобные экзотоксикозы протекают сравнительно легко и не приводят к тяжелым последствиям.
  • Болезни печени. Снижение функциональных возможностей органа, возникшее как результат заболевания или лечения индукторами печеночных ферментов, приводит к замедлению метаболизации парацетамола и его накоплению. Когда медикамент принимается курсом более 2-3 дней, его концентрация в организме становится токсической (150-250 мкг/мл). Если признаки патологии были своевременно замечены, она не выходит за пределы легкой степени.
  • Ошибочный прием. Иногда отравление парацетамолом возникает как результат ошибочно выпитого средства. Пожилые люди и пациенты с психическими нарушениями способны перепутать препарат с теми медикаментами, которые они принимают постоянно. Также нужно учитывать риск случайного проглатывания таблеток детьми, если средство хранится в открытом доступе.

Влияние парацетамола преимущественно гепатотоксическое. Активные метаболиты препарата образуют ковалентные связи с белками гепатоцитов, что провоцирует денатурацию последних.

Кроме того, отмечается изменение структуры клеточных мембран из-за деградации липидов. В печени формируются участки центролобулярного некроза.

Ухудшение работы мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы развивается опосредованно вследствие гиповолемии, гемодинамических нарушений, гипокалиемии.

Поражение нервной системы связано с трансформациями в деятельности аппаратов экскреции. На первоначальном этапе заболевания отмечается астения, сомноленция. Может развиваться печеночная энцефалопатия – обратимое нарушение функции головного мозга, обусловленное накоплением аммиака.

Период полувыведения препарата увеличивается пропорционально его количеству в организме. Разрушение гепатоцитов начинается, если пик концентрации парацетамола удерживается на протяжении 4 часов. Его увеличение до 12 часов становится причиной частичного отказа нейромедиаторных механизмов.

Отравление парацетамолом подразделяется по типу проникновения токсического агента (пероральное, внутривенное), по причинам (случайное, с суицидальной целью, ятрогенное), по степени тяжести (легкое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), по преобладанию того или иного синдрома (с преимущественным поражением печени, почек, кишечника). Наибольшее клиническое значение имеет классификация по стадии развития патологии:

  1. Начальный этап. Не сопровождается симптоматикой или проявляется умеренными признаками поражения ЦНС, кишечника. Возникает через 2-24 часа с момента приема лекарства. Если количество выпитого препарата лишь незначительно превышает допустимую дозировку, дальнейшего прогрессирования патологии не происходит. Состояние больного соответствует легкой степени экзотоксикоза.
  2. Цитолитический гепатит. Срок развития – 24-48 часов со времени приема отравляющего вещества. Проявляется признаками поражения печени. Чаще встречается на фоне хронических заболеваний гепатобилиарной системы, алкоголизма. Чтобы подобные изменения произошли у здорового человека, требуется многократное превышения рекомендованной дозы.
  3. Печеночная недостаточность. Появляется на 3-6 сутки болезни. Обнаруживается нарушение выделительной и метаболизирующей функции, присутствует поражение почек, сердца и других систем организма. Формируется метаболический ацидоз, электролитные сбои. При неблагоприятном течении смерть больного наступает через 4-18 суток.

Отравление парацетамолом на начальном этапе приводит к появлению у пациента сонливости, слабости, боли в эпигастрии и области проекции кишечника. Аппетит отсутствует или резко снижен.

Предъявляются жалобы на тошноту, рвоту, головную боль и другие общетоксические признаки. Специфический симптом – шум в ушах. Клиническая картина наблюдается на протяжении 1-2 дней, интенсивность проявлений при легких отравлениях постепенно уменьшается.

Порой у пациента выявляют остаточное снижение остроты слуха, которое плохо поддается лечению.

При развитии цитолитического гепатита симптоматика становится более яркой. Абдоминалгия усиливается, боль локализуется в правом подреберье. Нарастает тошнота, рвота происходит с периодичностью 3-4 раза за час. Повышается содержание билирубина, креатинина, АлАТ, АсАТ.

Во время обследования выявляется увеличение размеров печени за счет ее отека. Желтуха встречается в 65% случаев. Трансформации считаются обратимыми. При благополучном исходе функциональное состояние гепатобилиарного аппарата восстанавливается полностью за несколько недель.

Печеночная недостаточность – причина резкого ухудшения состояния. Практически всегда отмечаются явления энцефалопатии. Больной неадекватен, присутствует психомоторное возбуждение или сопор.

Развивается коагулопатия, которая сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи, внутренними кровотечениями. Артериальное давление снижается, возникают аритмии. Температура тела ниже нормы. Кожа бледная или мраморная.

Сохраняется рвота, выраженный болевой синдром.

Отравление парацетамолом в 15-17% случаев приводит к формированию печеночной комы. После выхода из нее у пострадавшего могут пожизненно сохраняться некоторые когнитивные нарушения.

5-10% больных с отравлением тяжелой степени подвергаются развитию шоковых состояний, резко ухудшающих прогноз. Внутренние кровотечения, связанные с ослаблением свертывающей способности крови, возникают у 7-8% людей.

При этом усугубляется как течение основного заболевания, так и нарушение функции органа, где произошла геморрагия.

Еще одно возможное осложнение – почечная недостаточность (ПН). Частота ее развития не превышает 1-2% от общего количества госпитализированных пациентов.

Поражение почек – негативный прогностический фактор, существенно осложняющий течение болезни. Полное восстановление работы мочевыделительной системы происходит не более чем в 83% случаев даже на фоне проводимого лечения.

Люди с хронической ПН нуждаются в пожизненном проведении гемодиализа.

Первичный диагноз ставит врач прибывшей на место происшествия бригады скорой медицинской помощи.

Он основывается на информации, полученной от родственников пациента, самого больного, а также в результате анализа окружающей обстановки (блистеры от таблеток, предсмертные записки).

Окончательно тип отравления определяют токсикологи специализированного центра или реаниматологи многопрофильной клиники, куда был доставлен пострадавший. Дополнительно требуется консультация психиатра, гепатолога. Методы обследования:

  • Физикальные. Отмечается угнетение психики, больной подавлен, сонлив. При развитии энцефалопатии – психомоторное возбуждение. АД снижено на 10-30 единиц относительно привычных показателей, пульс учащен. Может отмечаться желтая окраска кожи, белков глаз. При тяжелой интоксикации кожа бледная, давление резко снижено, при нарушении дыхания присутствует диффузный цианоз.
  • Лабораторные. В результатах токсикохимического исследования определяется наличие парацетамола. Клиническое значение имеют концентрации 10-500 мг/л. Биохимический анализ крови позволяет выявить рост активности печеночных трансаминаз (АлАТ выше 30 МЕ/л, АсАТ выше 40 МЕ/л). Отмечаются некоторые электролитные нарушения, смещение pH ниже 7,3, уменьшение количества общего белка.
  • Аппаратные. Требуются только при тяжелых отравлениях. Визуализирующие методы (УЗИ, МРТ печени) позволяют выявить участки некроза в области крупных гептральных вен, пропитывание окружающих тканей кровью. Могут обнаруживаться массивные зоны деградации коллагена и воспалительные инфильтраты. Практически во всех случаях присутствует жировая дистрофия пораженного органа.

Поражение с описанной симптоматикой встречается не только при отравлениях пара-аминофенолами.

Поэтому больному показана обязательная дифференциальная диагностика с интоксикацией салицилатами, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бледной поганкой и другими гепатотоксическими веществами.

Подозрение на вирусный гепатит В возникает в случае, если человек недавно перенес гемотрансфузию или имел половые контакты с носителем инфекции.

Отравление парацетамолом, независимо от степени тяжести, требует госпитализации больного. В ОРИТ размещаются люди с признаками цитолитического гепатита или печеночной недостаточности.

Начальная стадия интоксикации может быть устранена в условиях госпитального отделения.

В любом случае пациенту показан тщательный мониторинг состояния, динамическое наблюдение за показателями биохимической активности печени.

Плановое лечение

В отделениях общего профиля для ускорения элиминации парацетамола применяется методика форсированного диуреза. Для создания жидкостной нагрузки используют солевые инфузионные растворы в количестве 2-5 литров/сутки. После этого человек получает петлевые диуретики.

Также продолжается начатое на догоспитальном этапе лечение. Больному дают активированный уголь по 1 таблетке на 10 кг веса 1 раз за сутки, АЦЦ 140 мг/кг каждые 4 часа. Прием сорбентов и антидота следует разнести по времени так, чтобы промежуток между ними составлял не менее 2 часов.

Общее время курса антидотной терапии – 72 часа.

Реанимационное пособие

В отделениях реанимационного профиля может быть осуществлена экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ). Форсированный диурез проводится с увеличенной водной нагрузкой, которая достигает 10-12 литров/сутки. Доза мочегонных – 80-100 мг.

Показан строгий контроль жидкостного баланса. Еще один способ выведения препарата – кишечный лаваж.

Суть методики заключается во введении в желудок 5-7 литров солевого энтерального раствора, что приводит к полноценному очищению кишечника естественным путем.

Показана симптоматическая терапия. Пациенты с дыхательной недостаточностью переводятся на искусственную респираторную поддержку, при нарушении гемодинамики получают инотропные средства. Психомоторное возбуждение требует использования седативных лекарств.

Для поддержания функции печени инъецируются эссенциальные фосфолипиды. Назначаются спазмолитики, витамины, глюкокортикостероиды, противорвотные. Питание парентеральное, растворами аминокислот, липидов.

Потребность в углеводах удовлетворяют за счет внутривенного вливания декстрозы.

Отравление парацетамолом легкой и средней степени тяжести имеет благоприятный для жизни прогноз. При раннем начале антидотной и антитоксической терапии полного или практически полного восстановления нарушенных функций удается добиться в 90% случаев.

Тяжелые интоксикации нередко сопровождаются острой печеночной или полиорганной недостаточностью, что снижает вероятность реконвалесценции. Восстанавливаются без последствий примерно 30% больных, с умеренными остаточными изменениями – 55%.

Летальность по различным данным составляет 15-25%.

Профилактика лекарственных отравлений заключается в строгом соблюдении дозировок, отказе от самолечения, обращении за медицинской помощью при заболеваниях, требующих приема нестероидных противовоспалительных средств.

Дома препараты должны храниться внутри заводских упаковок, вне зоны доступа детей, стариков с признаками возрастного снижения интеллекта, людей, страдающих психическими нарушениями и склонных к суициду.

С учетом возможности врачебных ошибок рекомендуется сверять назначенные дозы лекарств с максимально допустимыми, указанными в официальной аннотации.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/urgent/paracetamol-poisoning

Отравление парацетамолом – неотложная помощь

Острое отравление парацетамолом

Парацетамол (ацетаминофен) — анальгетик и антипиретик хорошо переносится в терапевтических дозах. Он используется один или в комбинациях с опиоидами (декстропропоксифен, кодеин или трамадол), нестероидными противовоспалительными средствами и др.

Тогда как прием парацетамола в дозе 150 мг/кг может привести к цитолитическому гепатиту. С целью уменьшения риска отравления, аптечная упаковка препарата была ограничена 8 граммами на коробку.

Отравление парацетамолом является частым. Оно составило 9,8% преднамеренных отравлений в 2006 году во Франции (первое место в этиологической структуре отравлений медикаментами), по данным центров острых отравлений.

В России, отравления парацетамолом, зарегистрированные токсикологическими центрами Иркутска, Санкт-Петербурга и Екатеринбурга, составляли в 2003-2007 годах от 1,1% до 8,8%.

Отравление парацетамолом обладает рядом особенностей:

  • механизмы токсичности хорошо изучены и позволяют понять позднее проявление повреждения печени (дозо-зависимого);
  • N-ацетилцистеин (NАС является нетоксичным эффективным антидотом, который при своевременном применении предотвращает индуцированное парацетамолом повреждение печени;
  • определение уровня парацетамолемии позволяет предсказать риск развития токсического гепатита и применить NАС в нужное время.

Фармакокинетика и механизмы токсичности парацетамола

В терапевтических дозах парацетамол быстро всасывается в пищеварительном тракте (плазматический пик достигается через 30-60 минут); период полувыведения из плазмы составляет около двух часов.

Токсичность парацетамола связана с действием его активного метаболита N-ацетил-р-бензохинонимина (NAPQI), образуемого системой цитохрома P450 (cyp2E1), преимущественно в печени.

NAPQI, образуемый в небольших количествах, детоксицируется восстановленным глутатионом (GSH, триацидаминированная форма глицина, глутамата и цистеина), затем элиминируется в виде дериватов меркаптуровых кислот и цистеина.

При принятии массивной дозы парацетамола GSH расходуется; этап его регенерации лимитируется запасами цистеина. Когда содержание GSH уменьшается ниже 20-30%, NAPQI образует ковалентные связи с макромолекулами мембран гепатоцитов, активируя свободнорадикальные процессы, приводит к возникновению центролобулярных некрозов печени (иногда канальцевых некрозов).

Механизм действия N-ацетилцистеина. NAC, принося цистеин, позволяет восстановить запасы GSH. Предполагаются и другие эффекты NAC: образование связей с NAPQI (восстановление, конъюгация), снижение токсических эффектов NAPQI.

Клиническая картина

Начальная фаза отравления характеризуется бедностью симптомов. Если возможно, то у пострадавшего необходимо уточнить время приема медикамента. Самое большее, что может наблюдаться через два часа с момента отравления это: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе; эти симптомы могут отсутствовать.

Увеличение уровня печеночных ферментов (ASAT, ALAT) наблюдается, начиная с 12-24-ого часа, прежде чем появляется чувствительность и болезненность при пальпации в правом подреберье, сопровождающаяся нарушениями пищеварения. Это начальные признаки цитолитического гепатита.

При тяжелых формах отравления на 3-6-ой день развивается фульминантный гепатит с желтухой, расстройствами гемостаза, ДВС синдромом, почечной недостаточностью, энцефалопатией; в этих случаях смертность достигает 25%. Чрезвычайно важно развитие тубулярного некроза почек, лактоацидоза, острого панкреатита. Обсуждается возможность возникновения миокардита.

Вследствие возможной комбинации парацетамола с опиоидами, не следует пренебрегать вероятностью обнаружения парацетамола у пациента с синдромом отравления опиатами.

Парацетамолемия и номограмма

Определение концентрации парацетамола в крови имеет диагностическое и прогностическое значение (предсказание риска гепатита).

Знание уровня парацетамолемии и срока между временем отравления и проведения исследования по адаптированной номограмме B.H.Rumack & H.

Matthew, позволяет предвидеть риск развития токсического гепатита в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (медикаментозная индукция ферментов печени, алиментарное истощение, хронический алкоголизм).

Примечание. Линия A, проходящая через 200 мг/л к 4 часу, определяет тактику лечения пациента, не имеющего дополнительных факторов риска (гепатотоксичность вероятна, риск более 60% без применения NAC).

Линия B, проходящая через 150 мг/л к 4 часу (снижение концентрации на 25% к 4 часу), была введена FDA (Food and Drug Administration), для принятия в расчет вероятных неопределенностей (время приема…; возможная гепатотоксичность) — она мало используется во Франции.

Линия C, проходящая через 100 мг/л к 4 часу, определяет тактику лечения больного, имеющего один или несколько дополнительных факторов риска. — 100 мг/л = 0,66 ммоль/л; 0,1 ммоль/л = 15,15 мг/л.

Вследствие замедленного всасывания парацетамола в пищеварительном тракте при больших дозах, эта номограмма поддается интерпретации только спустя 4 часа с момента отравления.

Номограмма не используется для оценки риска в более ранние сроки и при предшествующем повторном приеме парацетамола в больших дозах с терапевтическими целями (например, ошибка в назначении препарата, передозировка при зубной боли), в том числе пролонгированных форм препарата, содержащих замедлители всасывания, а также при определении парацетамолемии в сроке свыше 24 часов с момента отравления.

Неотложная помощь

Госпитализация необходима в случае приема дозы, превосходящей 200 мг/кг у ребенка и 150 мг/кг у взрослого (125 мг/кг при наличии факторов риска) или, если принятое количество препарата неизвестно.

На догоспитальном этапе никакое лечение не рекомендовано, если парацетамол принят один, транспортировка пострадавшего может осуществляться без врачебного сопровождения; не существует рекомендации применения активированного угля на этом этапе.

Определение ASAT, ALAT, билирубина и уровня протромбина должно быть осуществлено при поступлении, затем 12 часов спустя, и возобновлено в следующие дни, в зависимости от тяжести.

Промывание желудка не представляет интереса. Использование активированного угля рекомендовано (одна доза 40-50 г; 1 г/кг у ребенка) через 1-2 часа после отравления.

N-ацетилцистеин показан, если уровень парацетамолемии, измеренный после 4-ого часа с момента отравления, расположен выше линии, соответствующей концентрации 200 мг/л через 4 часа (линия А) или, при наличии факторов риска, выше линии, соответствующей 100 мг/л в этот же срок (линия С).

Существует большое количество протоколов применения NAC пероральным и внутривенным путем, а также множество лекарственных форм NAC. Следует отметить, что никакой специальной формы NAC, предназначенной для перорального приема в качестве антидота, в аптечной сети не имеется.

В соответствии с протоколом внутривенного применения, доза препарата должна быть введена в течение часа, вместо рекомендованных 15 минут (то, что фигурирует еще в справочнике Vidal), это позволяет уменьшить риск появления анафилактоидной реакции.

Для протоколов перорального и внутривенного применения антидота могут быть констатированы следующие положения:

  • минимальный риск развития гепатотоксических эффектов отмечается при начале введения NAC через 10 часов после приема токсической дозы парацетамола, независимо от конкретного протокола применения;
  • риск гепатотоксичности увеличивается для пациентов, у которых введение антидота начато между 10-ым и 24-ым часом;
  • применение NAC позднее 24-го часа неспособно предупредить повреждения печени.

Между тем, имеющиеся наблюдения позволяют утверждать, что использование NAC, осуществленное до 36-ого часа с момента отравления может ограничить тяжесть токсического гепатита.

Выбор пути введения зависит, прежде всего, от наличия или отсутствия рвоты. Ее возникновение обусловлено действием парацетамола, в частности при тяжелой интоксикации, или самим NAC при пероральном введении необходимой дозы.

Хотя, небольшое количество NAC может быть адсорбировано активированным углем, его предшествующее использование не препятствует введению NAC этим путем. Внутривенное введение показано при рефрактерных нарушениях пищеварения, в случае непереносимости перорального приема NAC.

Что касается перорального пути введения, то предпочтительнее использование раствора, предназначенного для эндотрахеобронхиальных инстилляций, по сравнению с использованием порошков в пакетиках по 200 мг, необходимое количество которых может быть весьма значительным.

Тошнотворный серный запах может быть смягчен фруктовым соком или кока-колой. Нежелательные эффекты минимальны (тошнота, рвота) и появляются чаще всего только во время введения препарата.

Протокол внутривенного введения осуществляется более часто, по практическим причинам (наличие на фармацевтическом рынке, отсутствие раздражения пищеварительного тракта, лучшая переносимость перфузии, длительность введения).

Анафилактоидные реакции (дозозависимая гистаминолиберация, индивидуальная чувствительность), средне тяжелые (вазомоторная гиперемия, зуд, сыпь, крапивница) или тяжелые (бронхоспазм, ангионевротический отек, артериальная гипотония), могут появиться в 2-3% случаев. Они, преимущественно, связаны со слишком большой скоростью введения NAC.

Наличие у пациента астмы является фактором риска появления этих побочных реакций. Они представляются более частыми в случаях, когда NAC применяли в отсутствие подтвержденного риска гепатита. Уменьшение скорости инфузии, а также использование блокаторов Н1-рецепторов гистамина снижает тяжесть проявления нежелательных эффектов.

Если реакция тяжелая, то необходимо прекращение введения NAC и проведение симптоматического лечения. В этих случаях требуется критическая оценка соотношения пользы и степени риска продолжения введения NAC.

Введение NAC продолжают (по 300 мг/кг/сут), если имеются обусловленные интоксикацией парацетамолом повреждения печени, почек или метаболический ацидоз.

Печеночно-клеточная недостаточность

Организация ведения больных с печеночно-клеточной недостаточностью не имеет частных особенностей. Перевод пациентов в реанимационное отделение, близкое к центру трансплантации печени, должен быть осуществлен рано.

Уменьшение уровня протромбина и фактора V 3,5 ммоль/л отчетливо коррелируют с неблагоприятным развитием заболевания.

Наиболее известными прогностическими критериями являются факторы King’s College: о неблагоприятном течении свидетельствует снижение рН артериальной крови 300 мкмоль/л и энцефалопатии 3 или 4 стадии.

Критерии Clichy проще (энцефалопатия 2 или 3 стадии с уровнем фактора V у пациентов старше 30 лет

Источник: http://www.ambu03.ru/otravlenie-paracetamolom-neotlozhnaya-pomoshh/

Этиология и патогенез

В терапевтических дозах более 90% парацетамола будет детоксифицировано путем конъюгации и деградации до нетоксичных метаболитов. В случае передозировки, происходит накопление токсичных метаболитов, которые разрушают клеточные мембраны и приводят к гибели клеток в печени.

Повреждение этого органа вызывает желтуху, коагулопатию, гипогликемию, отек и почечную недостаточность. ДВС и смерть часто происходит в течение нескольких дней.

Фармакокинетика

· Парацетамол быстро всасывается, максимальная концентрация достигается через 30-60 минут и через 4 часа поглощение завершается.

· T½ для парацетамола в терапевтических дозах составляет от 1,5 до 3 часов, но при передозировке оно увеличивается до 4 и более часов.

· Двумя основными путями деградации парацетамола являются конъюгация с сульфатом или глюкуронатом и почечная или желчная секреция конъюгатов.

Незначительная часть превращается через цитохром P-450 в реактивный метаболит NAPQI (N-ацетил-β-бензохинонимин), который является токсичным для клеток, когда он связывается с внутриклеточными белками в печени.

NAPQI превращается в безвредные соединения путем конъюгации с глутатионом (GSH)

· Когда печеночное депо GSH израсходовано через 24 часа после токсической дозы парацетамола, клетки органа повреждаются. При добавлении N-ацетилцистеина, который является предшественником глутатиона, уже сформированный NAPQI детоксифицируется, и новое образование ограничивается.

Располагающие факторы

Ряд условий приводит к более сильному отравлению и серьезным осложнениям. К ним относится:

· Индукция ферментов.

· Хронический алкоголизм.

· Употребление фермент-индуцирующих препаратов, таких как фенитоин и фенобарбитал.

· Повышенная концентрация токсичных метаболитов, например, при хроническом использовании парацетама, недоедании, расстройстве пищевого поведения.

Отравление парацетамолом не вызывает нарушения сознания в фазе, где специфическое лечение может предотвратить повреждение органов.

Сбор анамнеза

Предварительный диагноз устанавливается на основании опроса пациента и составления истории болезни. При подозрении на передозировку парацетамолом, пострадавшему следует задать следующие вопросы:

  1. Сколько таблеток было принято?
  2. Какой тип приготовления?
  3. Использовались энтеро таблетки или препараты замедленного действия (задерживает выпуск)?
  4. Когда произошел прием? Препарат употреблен весь сразу или частями?
  5. Принимал ли пациент алкоголь, наркотики, другие таблетки с парацетамолом?
  6. Вырвало ли пациента? Есть ли попытка рвоты?
  7. Использовался ли самостоятельно активированный уголь?

Клинические данные и симптомы

Отравление парацетамолом проявляется в виде характерных симптомов.

1. Острое отравление. Первые несколько часов нет клинических признаков, нет седации. Снижение сознания вскоре после приема пищи предполагает смешанное отравление (алкоголь, снотворное, кодеин). Постепенно начинают проявляться симптомы:

· Во-первых, тошнота и болезненность при пальпации в правом подреберье.

· Позднее желтуха и снижение сознания (кома гепатика).

· Может развиваться почечная недостаточность.

2. Хроническое отравление. Возникает чаще всего у хронических алкоголиков или людей с длительным приемом парацетамола в верхнем терапевтическом диапазоне.

Проявляется в виде таких симптомов, как:

· Обезвоживание.

· Желтуха.

· Повышенный уровень трансаминаз.

· Коагулопатия и гипогликемия.

· У 50% этих пациентов также развивается острый тубулярный некроз.

Подтверждает диагноз и проводит различие между легким и сильным отравлением показатель газа крови и рН. Для смешанного отравления или неизвестного агента следует также проверить:

1. Салицилаты и спирты.

2. Другие наркотики или токсины.

3. Тесты функции печени. ALT увеличивается примерно через 12 часов после приема внутрь и достигает пика через 72-96 часов. Повреждение органа определяется как ALT > 1000 Ед / л.

4. Билирубин, альбумин и МНО изменяются в течение 24 часов после приема.

5. Тесты функции почек: креатинин, мочевина, натрий, калий, фосфат.

При подозрении на отравление парацетамолом и проявлении характерной симптоматики, пациент должен быть госпитализирован в медицинское учреждение.

Экстренная помощь

Если у человека имеется подозрение на отравление парацетамолом, нужно как можно раньше оказать первую помощь:

  1. Освободить дыхательные пути, обеспечить кислород.
  2. Вызвать рвоту, если прошло менее 1 часа с момента приема средства.
  3. Использовать активированный уголь или любой другой сорбент.

Далее пациента нужно госпитализировать для получения медицинского обслуживания.

Схема лечения

· Активированный уголь, если прошло 150 мг / кг. Стандартное лечение длится более 20 часов, разделенных на 2 режима (один за 4 часа и один за 16 часов).

· Сначала болюсную дозу N-ацетилцистеина 200 мг / кг вводят внутривенно в течение 4 часов, затем 100 мг / кг внутривенно в течение 16 часов. Последняя часть лечения (100 мг / кг в течение 16 часов). Терапия повторяется, если образец крови, взятый через 16 часов после начала лечения, демонстрирует признаки гепатоцеллюлярного повреждения (ALT> 70 Ед / л) или β-парацетамола> 0,150 ммоль / л.

Образцы крови берут каждые 8 часов. Лечение может быть остановлено, когда ALT 150 мг / кг или > 10 г.

Если лечение начинается через 10-12 часов после приема таблетки, существует риск повреждения печени.

Побочные эффекты N-ацетилцистеина

Наиболее распространенными и преходящими побочными эффектами являются:

  1. Кожная сыпь.
  2. Зуд.
  3. Приступы астмы.

Противодействует негативным симптомам приостановка лечения и введение антигистаминных и стероидных препаратов. Затем лечение N-ацетилцистеином можно возобновить (с более низкой скоростью инфузии).

Первичное использование наиболее эффективно в течение первых 10 часов. Показано лечение N-ацетилцистеином также на поздних сроках отравления парацетамолом. В дополнение к хранилищу глутатиона, N-ацетилцистеин также оказывает положительное влияние на перфузию печени и поглощение кислорода.

Прогресс, осложнения и прогноз

Для предотвращения последующих несчастных случаев, следует объяснить пациенту, что лекарства, включая безрецептурные, нужно хранить в недоступном для маленьких детей месте и что рекомендуемая суточная доза не должна превышаться.

Градиент

Обычно первые 24 часа меньше или нет симптомов до развития повреждения печени.

Далее возможно:

· До 24 часов: тошнота, рвота, чувство слабости, бледность и потоотделения (преимущественно у детей и при тяжелых отравлениях).

· От 24 до 48 часов; возможно: боль в верхней части живота, болезненность при пальпации над печенью, вялость. Увеличение печеночных ферментов и олигурии.

· От 72 до 96 часов: ферменты печени достигают максимального уровня, повышается уровень билирубина (желтуха) и увеличивается МНО. Постепенное развитие печеночной недостаточности.

· От 4 до 7 дней: на летальных стадиях развивается кома печени с гипогликемией, желтухой, коагулопатией, отеком и почечной недостаточностью.

· ДИК и смерть от 4-5 дня. У тех, кто выживает, поражение печени длится 5-9 дней с полной ремиссией в течение следующих 2-3 недель.

Осложнения

На фоне отравления парацетамолом могут наблюдаться такие осложнения, как:

· Некроз печени.

· Сердце также может пострадать.

· Острая почечная недостаточность.

Больше об отравлениях

Узнайте, к чему приводит передозировка:

1. Этиленгликолем

2. Метанолом

3. Опиатами

4. Бензодиазепиноподобными снотворными средствами

5. Бета-блокаторами

Источник: https://nyagan.med24.online/articles/otravlenie_paratsetamolom/

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: