Острое почечное повреждение национальные рекомендации

Содержание
  1. Острое повреждение почек — симптомы, причины, диагностика
  2. Функция почек
  3. Как проявляется острое повреждение почек
  4. Причины почечной недостаточности
  5. Диагностика заболевания
  6. Лечение острой почечной недостаточности
  7. Острое повреждение почек: причины развития и национальные рекомендации
  8. Классификация
  9. Причины
  10. Преренальное ОПП
  11. Ренальное ОПП
  12. Острая почечная недостаточность
  13. Чем страшна почечная недостаточность
  14. Причины почечной недостаточности
  15. Вы должны помнить, что данная проблема не появляется изолированно и на первых порах мы видим симптомы начальной проблемы.
  16. Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации
  17. Термины и определения
  18. 1.1  Определение
  19. 1.2  Этиология и патогенез
  20. 1.3. Эпидемиология
  21. 1.4. Кодирование по МКБ 10
  22. 1.5. Классификация
  23. Острое почечное повреждение: симптомы, диагностика, лечение
  24. Диагностика
  25. Преренальная недостаточность в анамнезе
  26. Наличие паренхиматозной почечной недостаточности в анамнезе
  27. Постренальная недостаточность в анамнезе
  28. Физикальное обследование
  29. Начальные исследования

Острое повреждение почек — симптомы, причины, диагностика

Острое почечное повреждение национальные рекомендации

Острая почечная недостаточность или острое повреждение почек (ОПП) – нарушение функции почек, которое развивается за несколько недель или месяцев.

Органы теряют способность в достаточной мере фильтровать кровь от продуктов жизнедеятельности, поддерживать водный, солевой, кислотно-щелочной баланс в организме.

В результате происходит самоотравление больного продуктами метаболического обмена (уремия), при тяжелом развитии болезни – нарушение работы всех систем организма.

Симптомы ОПП – отеки, общая слабость, тошнота, рвота, одышка, малое количество выделяемой мочи или полное прекращение мочеиспускания. В дальнейшем может развиться сердечная недостаточность и уремическая кома. Это значит, что острое повреждение почек – опасная болезнь, требующая немедленного врачебного вмешательства.

ОПП считается потенциально обратимым состоянием. Это значит, что при своевременном врачебном вмешательстве работа почек нередко восстанавливается в полном объеме. Однако при длительно протекающем процессе у пациента могут развиться необратимые поражения почек, и возникнуть хроническая почечная недостаточность.

Функция почек

Почки представляют собой парный орган в виде фасолины размером приблизительно с кулак. Структурной единицей почки является нефрон. Именно в нефронах происходит фильтрация крови от продуктов обмена и выработка мочи.

Наиболее известная функция почек – выделительная. Они очищают кровь от азотистых веществ, серной и фосфорной кислот, мочевины, которые образуются в процессе метаболизма, и выводят их с мочой.

Также вместе с мочой удаляются. избыток воды, солей, гормонов, витаминов, микроэлементов, глюкозы.

Через почки организм освобождается от экзогенных (попавших извне) веществ – например, лекарственных препаратов.

Также почки поддерживают гомеостаз (равновесие) различных систем организма:

  • кислотно-щелочной;
  • водно-солевой;
  • ионный;
  • осмотический (давление жидкостей);
  • постоянный объем крови и других жидкостей организма.

Почки участвуют в синтезе эритроцитов, активного витамина ДЗ, в обмене углеводов, белков и жиров.

Поэтому нарушение их работы ведет к серьезным проблемам всего организма.

Как проявляется острое повреждение почек

Выраженность симптоматики зависит от таких факторов:

  • Насколько сильно нарушена работа почек.
  • Причины заболевания.
  • Скорости развития патологического процесса.

Нарушение выведения жидкости – ранние симптомы острой почечной недостаточности. Проявляется отеками ног, или кистей рук и лица. Из-за внутренних отеков возможен рост массы тела пациента.

Уменьшается производство мочи. Минимальное количество суточной мочи для здорового взрослого – 750 мл. У больного острой почечной недостаточностью этот показатель падает до 500 мл и меньше, что называют олигурией. В более тяжелых случаях отток жидкости может прекратиться вовсе – это состояние называется анурией.

Если ОПП не было вовремя купировано, патологический процесс развивается. В крови начинают накапливаться продукты жизнедеятельности: мочевина, азотистые вещества, серная и фосфорная кислоты, креатинин, также возникает избыток солей. Такое самоотравление организма называется уремией, или мочекровием.

Так как из организма не выводятся кислоты, кислотно-щелочной баланс крови сдвигается в кислую сторону (ацидоз).

Симптомы уремии:

  • общая слабость
  • потеря аппетита
  • тошнота, рвота;
  • заторможенность;
  • снижение температуры тела;
  • зуд кожи;
  • подергивание мышц, боли в мышцах судороги;
  • запах ацетона изо рта.

Если болезнь прогрессирует, в легких начинает скапливаться жидкость и возникает затрудненное дыхание. Может развиться сердечная недостаточность.

Причины почечной недостаточности

Снижение уровня почечного кровообращения

Причины:

  • Большая потеря крови.
  • Серьезные нарушения работы сердца – кардиогенный шок, сердечная недостаточность, тяжелая аритмия,
  • Сильное снижение артериального давления. Падение АД ниже 80 мм рт. ст. даже на короткий период ведет к резкому ухудшению кровотока в ткани почки.
  • Механический разрыв сосудов (травмы, хирургические вмешательства).
  • Печеночная недостаточность.
  • Препараты, уменьшающие кровоток.

Поражение нефронов

Причины:

  • Воздействие токсичных веществ – ядов органического и неорганического происхождения, лекарственных препаратов (например, нестероидных противовоспалительных).
  • Воспалительные процессы в почках – острый гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит
  • Опухоли, ведущие к повреждению почек.
  • Другие заболевания, ведущие к разрушению нефронов, в том числе аутоиммунные.
  • Сильная аллергическая реакция.
  • Общее заражение (сепсис).

Закупорка мочевыводящих каналов

Причины:

  • Обструкция (сужение) мочевыводящих каналов из-за мочекаменной болезни.
  • Опухоли органов мочеполовой сферы.

Диагностика заболевания

Для диагностики ОПП необходим первичный осмотр врача и ряд обязательных лабораторных и аппаратных исследований.

Биохимический анализ крови:

  • Определение уровня конечных продуктов метаболизма в крови. Наиболее специфический показатель – количество креатинина. Чем он выше, тем более тяжелая степень снижения почечной функции диагностируется.
  • Установление уровня кислотности крови (выявление ацидоза).

Анализы мочи – общий и биохимический. О нарушении функции почек говорит повышенный уровень калия и фосфора, и пониженный – натрия.

Аппаратные исследования: УЗИ и КТ (компьютерная томография). Они проводятся для визуализации размера почек и мочевого пузыря, наличия гидронефроза (жидкости в почках), обструкций мочевыводящих путей.

Лечение острой почечной недостаточности

При диагностировании острой почечной недостаточности безотлагательной целью является устранение причин патологии. Например, при сужении мочевыводящих путей срочно ставится катетер, производится эндоскопическое или хирургическое вмешательство .

Для восстановления функции почек применяют ряд мер, которые максимально разгружают почки:

  • Существенно ограничивается количество потребляемой жидкости. Кроме случаев, когда ОПП была вызвана непроходимостью мочевыводящих путей.
  • Запрещается прием ряда лекарств.
  • Прописывается строгая диета с ограничением натрия, калий, белка, фосфора, калия. Это поваренная соль, молочные и мясные продукты, печень, бобовые, орехи, газированные напитки, алкоголь.

Медикаментозная терапия назначается по результатам анализов.

При тяжелом повреждении почек применяется диализ – аппаратное выведение продуктов жизнедеятельности. Временный диализ может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

При ОПП в значительном количестве случаев функция органов полностью восстанавливается. Прогноз особенно благоприятен, если повреждение длилось не более 5 суток, и не сопровождалось инфекционными осложнениями.

Но если болезнь продолжалась более 3 месяцев, очень вероятно необратимое повреждение почек и развитие хронической почечной недостаточности.

Примерно 10% пациентам впоследствии требуется пожизненный диализ или операция по пересадке почки.

Источник: https://www.polyclin.ru/articles/ostroe-povrezhdenie-pochek/

Острое повреждение почек: причины развития и национальные рекомендации

Острое почечное повреждение национальные рекомендации

Острое повреждение почек – это патология, которая связана с резким нарушением функции мочевыводящей системы в течение нескольких недель или за более короткий срок. Это приводит к накоплению в крови пациента продуктов метаболизма, содержащих азотистые соединения – такое состояние называется азотемией.

Повреждением почки может произойти в результате травмы, операции, различных заболеваний. В некоторых случаях наблюдается снижение функциональной активности органа вследствие наследственных патологий.

Классификация

Выделяют несколько вариантов острого почечного повреждения в зависимости от механизма развития:

  • преренальное – связано с нарушением кровоснабжения пораженного органа;
  • ренальное – возникает вследствие повреждения почечной ткани из-за воспалительных или других изменений. Такой вид повреждения почки называется также паренхиматозным, так как для него характерно нарушение структуры паренхимы органа;
  • постренальное – результат нарушения оттока мочи, связанного с патологиями мочевыводящих путей.

Причины

Рассмотрим, какие причины могут вызвать отдельные варианты острого почечного повреждения.

Преренальное ОПП

Этот вид заболевания развивается в случаях, когда есть недостаток кровоснабжения пораженной почки. Это может быть связано с уменьшением объема циркулирующей в сосудах крови. Способствовать снижению ОЦК могут следующие причины:

  • острая кровопотеря;
  • потеря жидкой части крови через ЖКТ из-за рвоты, кишечных инфекций, сопровождающихся диареей;
  • потеря через почки вследствие неправильного использования диуретиков, недостаточности коры надпочечников;
  • оттоку жидкости через ткани вследствие перитонита, обширных ожогов, травм, острого панкреатита.

Нарушение кровоснабжения почек может развиваться при остром нарушении сократительной способности сердца, когда падает объем крови, выбрасываемый за одно сердечное сокращение. Причиной для этого могут стать острый инфаркт миокарда, тяжелая аритмия, болезни клапанов, миокардиты, тромбоэмболия легочной артерии.

Воспалительные заболевания – частая причина острого повреждения почек

Вместе с этим важную роль в развитии почечного повреждения играет также тонус почечных сосудов, который может значительно снизиться при развитии таких состояний, как сепсис, передозировка антигипертензивных лекарственных средств, общий наркоз.

С другой стороны, причинным фактором также являются состояния, связанные с патологическим сокращением почечных артерий из-за гиперкальциемии (повышение уровня кальция в крови выше допустимых значений), использования препаратов норадреналина, циклоспорина, амфотерицина В, такролимуса.

К этой группе причин также относится цирроз печени, при котором развивается гепаторенальный синдром.

Возможно развитие повреждения почек при нарушении проходимости почечных сосудов, что может быть вызвано окклюзией почечной артерии или вены. Чаще всего приводят к развитию такого состояния атеросклероз, системный васкулит, расслаивающая аневризма сосуда, тромбоз и эмболия. Также возможно сдавление сосуда извне.

Кроме сосудистых причин, этиологическим фактором в некоторых случаях бывают состояния, связанные с повышением вязкости крови, связанном с такими гематологическими патологиями, как множественная миелома, полицитемия и макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема).

Ренальное ОПП

Острое почечное повреждение такого типа чаще всего связано с патологиями мелких почечных артерий и клубочков, например, с гломерулонефритом, преэклампсией, системным васкулитом, склеродермией или красной волчанкой.

Также паренхима органа может повреждаться при таких системных патологических состояниях, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, повышение уровня холестерина, когда образуются кристаллы, повреждающие функциональные элементы почечной ткани.

Преренальная форма заболевания может постепенно переходить в паренхиматозный вариант при длительном нарушении почечного кровотока, когда нарушается перфузия ткани органа.

Повреждение происходит также при воздействии токсических веществ на клетки почки при введении рентгенконтрастных препаратов, циклоспорина, некоторых антибактериальных средств, при проведении химиотерапии онкологических заболеваний.

Вместе с тем токсическое действие могут оказывать вещества, образующиеся в ходе метаболизма, например, миоглобин, моноклональные белки и др.

Поражение почечных клубочков возникает вследствие различных воспалительных заболеваний – острый пиелонефрит, цитомегаловирусная инфекция, кандидоз. Также возможно поражение при аллергических реакциях на такие лекарства, как бета-лактамные антибиотики, Рифампицин, мочегонные средства, Каптоприл, сульфаниламиды, НПВС, Триметоприм.

В некоторых случаях воспалительные изменения в паренхиме возникают при образовании гранулем (при саркоидозе) или инфильтрации тканей почки опухолевыми клетками – такое возможно при лейкемии и лимфоме. В редких случаях установить причину изменений не удается, тогда говорят об идиопатическом варианте паренхиматозного ОПП.

Также редко встречается состояние, связанное с образованием кристаллов в почечных канальцах. В твердую форму могут переходить такие вещества, как щавелевая кислота, Ацикловир (при парентеральном введении препарата), Метотрексат, Индинавир и антибиотики группы сульфаниламидов.

Мочекаменная болезнь — один из провоцирующих факторов

Наиболее редкие причины паренхиматозного ОПП – это острый кортикальный некроз почки, токсическая нефропатия, вызванная приемом некачественных лекарств или БАДов, варфарин-индуцированная нефропатия, острая фосфатная нефропатия, состояние после удаления единственной почки или реакция отторжения пересаженного органа.

Источник: https://murim.ru/pochki/ostroe-porazhenie-pochek.html

Острая почечная недостаточность

Острое почечное повреждение национальные рекомендации

Из-за чего повреждаются почки, как это лечат врачи и что будет, если вовремя не начать терапию

Вы, наверное, приятно удивитесь, узнав, что практически все наши реанимационные пациенты с почечными повреждениями в конечном результате благополучно покидают нас безо всяких остаточных явлений. А все потому, что почка отлично восстанавливается, нужно только чуток помочь и не мешать ей поправляться.

Чем страшна почечная недостаточность

Итак, острая почечная недостаточность — внезапное нарушение функции обеих почек.

Некоторые думают, что почечное повреждение проявляется так, будто завернули вентиль и нет жидкости (мочи). Нет, почечная недостаточность проявляется снижением темпа диуреза. У взрослых темп диуреза снижается до уровня менее 50 миллилитров в час, а у детей — менее 2 мл на килограмм веса в час.

При этом накапливаются вещества, образующиеся в результате обмена веществ (мочевина, креатинин и др.), в итоге нарушается нормальное функционирование организма. Впрочем, мочевину, креатинин и другие «шлаки» организм терпит до последнего, а вот электролитные нарушения, прежде всего — высокий калий в плазме, могут быстро привести к остановке сердечной деятельности.

Я проходил интернатуру. В отделение областной больницы вечером поступил молодой человек с признаками отравления неизвестным ядом (предположительно этиленгликолем).

Поступил уже без сознания, сразу пришлось перевести его на управляемую вентиляцию легких. Мочи не было, мочевина и креатинин выше всяческих границ. Все попытки медикаментозно простимулировать почки не увенчались успехом.

На утро запланировали провести ему диализ. Однако тем же утром парень умер. Калий у него был в 1,5 раза выше нормы.

Причины почечной недостаточности

Но случай острой почечной недостаточности в результате отравления — это скорее редкость. Гораздо чаще почечная дисфункция возникает как результат осложнения основного заболевания.

Почки всегда страдают во вторую очередь, однако в конечном счете часто именно почечные проблемы выходят на первое место среди причин летального исхода или инвалидности.

Развитие поражения почек происходит по трем причинам:

1. Допочечная причина — преренальная. Это когда произошло некое событие, в результате которого кровь не поступает в обе почки (ведь кровь в почке не только фильтруется, но и питает сам орган) или поступает в недостаточном количестве. Пережмите кран перед фильтром, все — фильтр не работает. Из-за чего такое бывает?

  • Инфаркт миокарда. Поврежденная сердечная мышца не справляется со своей функцией, не создает необходимого давления, чтобы протолкнуть кровь в почечных канальцах, готово — почечная недостаточность. Но стоит поставить стент в поврежденную артерию, подстегнуть миокард веществами, похожими на адреналин, и вуаля — сердце весело забилось, почечная недостаточность разрешилась.
  • Элементарное обезвоживание. Нет воды, кровь густеет, сердцу сложно протолкнуть густую жижу. Как лечить, вы, наверное, и без меня догадались.
  • Анафилактический шок. В результате реакции организма на аллерген сосуды расслабились, сердце стало вялым, кровотока на периферии практически нет. Ну что ж — адреналин и море жидкости спасут ситуацию.

В общем, недостаточность, связанную с преренальными причинами, вылечить несложно. Однако если долго тянуть с лечением, то легко получить повреждение, ишемию почечной ткани, и тогда будет:

2. Собственно почечная причина — ренальная. В этом случае почки поражаются непосредственно от нефротоксичного фактора, который поражает почечную функциональную единицу — нефрон (образование, где происходит фильтрация крови). Самые основные факторы следующие:

  • Промышленные яды (например этиленгликоль).
  • Лекарственные препараты (антибиотики вроде аминогликозидов, особенно в этом деле прославились рентгенконтрастные вещества).
  • Поражение почечных сосудов, чаще аутоиммунное. Это когда есть системная болезнь вроде склеродермии, васкулита, системной красной волчанки и пр.: в организме образуются антитела к собственным тканям, в том числе и к внутренней выстилке сосудов (в том числе поражаются и почки).
  • Тяжелые травмы почек.
  • Сахарный диабет.
  • Миоглобинурия. Например, после запредельной для данного индивида физической нагрузки, когда происходят повреждения мышечных клеток с массивным выбросом белка миоглобина. Или в другой ситуации — к примеру, при землетрясениях, когда людей придавливает тяжелая балка, сдавленные ткани лишаются кровотока, отекают, клетки разрушаются, а когда людей достают из-под завала, кровоток восстанавливается и в систему попадают собственные яды, в том числе и миоглобин.

3. Послепочечные причины (постренальные) острой почечной недостаточности. Здесь виновны некие физические причины, которые не дают моче оттекать по трубочке (мочеточнику) ниже почки.

Это, например, сужение мочеточника единственной почки, камни, опухоли и другие возможные причины, которые не позволяют моче попасть в мочевой пузырь.

В результате растет давление в почечной ткани, сдавливаются сосуды, нарушается кровообращение, ткани отмирают.

Вы должны помнить, что данная проблема не появляется изолированно и на первых порах мы видим симптомы начальной проблемы.

Дама выпила уксус? Тогда сначала будет боль, жжение, кровь, нарушение сознания, а уже потом почки «закричат» темной, буквально черной мочой. А вот когда пациент уронил давление, тогда несчастные почки будут молчать, снизится темп диуреза, и если мы будем долго тормозить с лечением, то замолчат навсегда.

Во всех случаях мы обнаружим, что мочи совсем мало или ее нет вовсе, и та моча, которую нам удалось выжать из пациента, — это темная, бурая, концентрированная жидкость. Выражаясь медицинским языком, наступила анурическая (если вообще нет мочи) либо олигоанурическая (когда ее мало) стадия.

В организме концентрируются электролиты, продукты жизнедеятельности, результат — помутнение сознания (вплоть до комы), а также нарушения ритма сердца.

Так что вам, дорогие читатели, я рекомендую: берегите себя, избегайте ядов, не пейте суррогаты, помните, что жизнь есть самая большая ценность. Глотнуть яд — дело секундное, а вот вернуть свое здоровье может стать проблемой всей оставшейся и, возможно, неполноценной жизни.

Владимир Шпинев специально для Apteka.RU

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5b0f8667ef81559857aa014e/ostraia-pochechnaia-nedostatochnost-5d41010806cc461f05704c1c

Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации

Острое почечное повреждение национальные рекомендации

  • Альбуминурия;
  • гематурия;
  • гемодиализ;
  • гемодиафильтрация;
  • геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
  • гломерулонефрит;
  • диабетическая нефропатия;
  • заместительная почечная терапия;
  • кардиоренальный синдром;
  • непрерывная почечная заместительная терапия;
  • протеинурия;
  • сердечная недостаточность;
  • скорость клубочковой фильтрации;
  • терминальная почечная недостаточность;
  • хроническая болезнь почек;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • хронический интерстициальный нефрит;
  • хронический нефритический синдром;
  • хронический нефритический синдром.

АВ — атриовентрикулярная (блокада, проводимость)

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела 

АТ II — ангиотензин II

БКК — блокаторы кальциевых каналов

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

БЭН — белково-энергетическая недостаточность

ГБМ — гломерулярная базальная мембрана

ГД — гемодиализ

ГДФ — гемодиафильтрация

ГН — гломерулонефрит

ГРС — гепаторенальный синдром

ГУС — гемолитико-уремический синдром

ДИ — доверительный интервал

ЗПТ — заместительная почечная терапия

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ККОС — клубочково-канальцевая обратная связь

КОС — кислотно-основное состояние

КРС — кардиоренальный синдром

КРС —кардиоренальный синдром

КТ — компьютерная томография

КФ — клубочковая фильтрация

КФО — комплексное функциональное обследование почек

ММ — молекулярная масса

МО — мочевая обструкция

МТ — масса тела

ННА — ненаркотические анальгетики

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НПЗТ — непрерывная почечная заместительная терапия

НС — нефротический синдром

ОМ — объем мочи

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПП — острое повреждение почек

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

п/ж — подкожно-жировая (клетчатка)

ПД — перитонеальный диализ

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

РТ — рост

СВ — сердечный выброс

СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность

ХрТИНС — хронический тубулоинтерстициальный нефритический синдром

Термины и определения

Острое повреждение почек – патологическое состояние, характеризующееся быстрым развитием дисфункции почек в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.

Скорость клубочковой фильтрации –  это объем ультрафильтрата или первичной мочи, образующийся в почках за единицу времени. Величина СКФ определяется величиной почечного плазмотока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек.

Хроническая болезнь почек – патологическое состояние, характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек длительностью более 3-х месяцев подряд.   в результате перманентного воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.

1.1  Определение

Хроническая болезнь почек – патологическое состояние, характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек длительностью более 3-х месяцев подряд.   в результате перманентного воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.

1.2  Этиология и патогенез

ХБП является наднозологическим понятием, рассматривается в рамках синдрома и отражает прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза. К настоящему времени выделены основные факторы риска ХБП, которые принято делить на предрасполагающие, инициирующие и факторы прогрессирования (табл. 1) [1-2].

Таблица 1. Основные факторы риска ХБП (K/DOQI, 2002, 2006)

ФакторыПримеры
ПредрасполагающиеПожилой возраст.
Семейный анамнез.
ИнициирующиеСахарный диабет
Артериальная гипертензия
Иммунные заболевания
Системные инфекции
Инфекции мочевыводящих путей
Мочекаменная болезнь
Обструкция нижних мочевыводящих путей
Нефротоксичные лекарственные препараты
ПрогрессированияАртериальная гипертензия
Гипергликемия
Дислипилемия
Курение
Протеинурия

Спектр заболеваний, приводящих к развитию ХБП весьма широк:

  • Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиело-нефрит);
  • Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит);
  • Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалурия);
  • Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони);
  • Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий;
  • Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы;
  • Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты);
  • Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек может оказать целый ряд факторов: лекарственные препараты, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции, инфекции и др. Многие факторы развития дисфункции почек одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.

С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что так называемые  кардиоваскулярные риски (анемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и др.), ассоциируются и с прогрессирующей дисфункцией почек.

К немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят:

  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • исходно низкое число нефронов;
  • расовые и этнические особенности;
  • наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). 

К модифицируемым факторам риска развития ХБП относят:

  • Сахарный диабет;
  • Артериальную гипертензию;
  • Анемию;
  • Альбуминурию/протеинурию;
  • Метаболический ацидоз;
  • Гиперпаратиреоз;
  • Высокобелковую диету;
  • Повышенное потребление натрия с пищей;
  • Сердечно-сосудистые заболевания;
  • Аутоиммунные болезни;
  • Хроническое воспаление/системные инфекции;
  • Инфекции и конкременты мочевых путей;
  • Обструкцию мочевых путей;
  • Лекарственную токсичность;
  • Дислипопротендемию;
  • Табакокурение;
  • Ожирение/метаболический синдром;
  • Гипергомоцистеинемию.

1.3. Эпидемиология

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет (СД), а также ожирение и метаболический синдром.

Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (табл.

2). Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой.

Таблица 2. Распространенность хронической болезни почек в мире по данным популяционных исследований.

СтранаИсследованиеРаспространенность ХБП
1–5-я стадии, %3–5-я стадии, %
СШАNHANES, 1999–2006158,1
НидерландыPREVEND, 200517,6
ИспанияEPIRCE, 200512,7
КитайBeijing study, 2008146,5
ЯпонияImai и соавт., 200718,7
АвстралияAusDiab, 200813,47,7
КонгоKinshasa study, 200912,48

Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста; снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [3-6]. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории больных.

По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка.

Это связано с развитием методов заместительной терапии [диализ и трансплантация почки (ТП)], а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения.

Поэтому в официальных отчетах случаи смерти больных с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется.

Снижение функции почек, по современным представлениям, является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы.

Это обусловлено рядом метаболических и гемодинамических нарушений, которые развиваются у больных со сниженной СКФ, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные, «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска: альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ), системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и др.[7].

Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат [8-12]. В первую очередь это касается проведения ЗПТ — диализа и ТП, которая жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью, развивающейся в исходе нефропатий различной природы.

По ориентировочным оценкам, во всем мире на программы диализа в начале 2000-х гг. ежегодно выделялось 70–75 млрд долл. США [13]. В США расходная часть бюджета системы Medicare, на-правляемая на обеспечение ЗПТ, достигает 5%, тогда как доля этих па-циентов составляет всего 0,7% от общего числа больных, охваченных данной системой [14].

В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 г. различные виды ЗПТ получали более 20 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. В нашей стране средний возраст больных, получающих ЗПТ, составляет 47 лет, т.е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения.

На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии ЗПТ в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения РФ этими видами лечения остается в 2,5–7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США [15].

В то же время возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на ЗПТ, используются неэффективно.

Таким образом, быстрый рост в популяции числа больных со сниженной функцией почек — не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия [16-19].

Она требует, с одной стороны, перестройки и усиления нефрологической службы — не только за счет открытия новых диализных центров и развития трансплантологии, но укрепления ее структур, направленных на проведение этиотропного, патогенетического и нефропротективного лечения с целью предотвращения терминальной почечной недостаточности (ТПН). С другой стороны, необходима всемерная интеграция нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов.

Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов как к профилактике, так и к диагностике и лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач здравоохранения.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Хроническая почечная недостаточность (N17):

N18.0 – Терминальная стадия поражения почек;

N18.8 – Другие проявления хронической почечной недостаточности;

N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная.

Уремическая невропатия+ (G63.8*)

Уремический перикардит+ (I32.8*)

1.5. Классификация

  • Рекомендовано под ХБП понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskaya-bolezn-pochek_14013/

Острое почечное повреждение: симптомы, диагностика, лечение

Острое почечное повреждение национальные рекомендации

Ранее известное как острая почечная недостаточность (ОПН), – это острое снижение почечной функции, которое приводит к повышению уровня креатинина сыворотки и/или снижению диуреза.

Изменение терминологии подчеркивает, что поражение почек являет собой спектр заболеваний от нарушения функции почек легкой степени до тяжелой почечной недостаточности.

Стандартизированное определение имеет большое значение для облегчения клинического ухода, а также исследований.

ОПП может возникать из-за различных поражений, таких как сниженная почечная перфузия, воздействие нефротоксинов, обструкция мочевыводящих путей и паренхиматозная почечная недостаточность.

Конечный результат представляет собой нарушение клиренса и регуляции метаболического гомеостаза, изменения кислотно-основного баланса и регуляции электролитов, а также нарушение регуляции объема циркулирующей жидкости.

Этиология ОПП может быть многофакторной и обычно делится на преренальные, ренальные (паренхиматозные) и постренальные причины.

  • Преренальная азотемия может обуславливаться различными причинами сниженной почечной перфузии, такими как гиповолемия, кровотечение, сепсис, выход жидкости из сосудов (как при тяжелом панкреатите), повышенный диурез или другими причинами сниженной почечной перфузии, такими как сердечная недостаточность. Гепаторенальный синдром, форма преренальной азотемии, не поддающаяся инфузионной терапии, наблюдается в случае тяжелого заболевания печени. Также следует рассматривать вазоренальное заболевание, особенно при недавнем добавлении ингибитора АПФ пациенту с двусторонним стенозом почечной артерии, поскольку оно иногда приводит к острому тубулярному некрозу (ОТН).
  • Паренхиматозная почечная недостаточность может быть многофакторной. ОТН, быстро прогрессирующий гломерулонефрит и интерстициальный нефрит являются наиболее частыми этиологиями. Также потенциальными причинами являются сосудистые заболевания, в том числе гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, склеродермический почечный криз, атероэмболизм и тромбоз. Тяжелое ишемическое поражение может приводить к кортикальному некрозу.
  • Постренальное поражение возникает в результате механической обструкции мочевыводящих путей. Ретроперитонеальный фиброз, лимфома, опухоль, гиперплазия предстательной железы, стриктуры, почечные камни, восходящая инфекция мочевых путей (в том числе пиелонефрит) и задержка мочеиспускания являются распространенными причинами.

Преренальная азотемия возникает в результате нарушенной почечной перфузии, а наблюдающиеся изменения являются адекватной физиологической реакцией. Реакция почек на сниженное перфузионное давление – повышение уровня реабсорбции натрия и воды.

Барорецепторы в сонной артерии и в дуге аорты отвечают на снижение артериального давления симпатической стимуляцией. Это, а также вазоконстрикция выносящей клубочковой артериолы и дилатация приносящей артериолы, направлено на поддержание клубочковой фильтрации в относительно узком диапазоне.

Снижение перфузии вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин II, сильный вазоконстриктор, стимулирует секрецию альдостерона, активируя резорбцию натрия и воды в собирающем протоке.

Низкий объем циркулирующей крови также является стимулом для гипоталамуса, который активирует выделение антидиуретического гормона и повышение канальцевой реабсорбции воды, что концентрирует мочу.

Острый тубулярный некроз (ОТН), возникающий из-за продолжительной или тяжелой ишемии, является наиболее распространенной формой ОПП, которой предшествуют сниженная почечная перфузия и тканевая гипоксемия, вызывающие прямое микрососудистое эндотелиальное поражение и тубулярную ишемию, которая обычно наиболее тяжелая в начальных отделах проксимального канальца и во внешних медуллярных сегментах. Гипоксемия приводит к повышению уровня активных форм кислорода, снижению уровня доступного аденозинтрифосфата и клеточной дисфункции и гибели. Кроме того, изучались и могут иметь свой вклад активация системы комплемента, прямая активация нейтрофилов, активация мембраноатакующего комплекса, цитокины, хемокины и вазоактивные гормоны. ОТН также может быть результатом воздействия лекарственных препаратов, эндотоксинов или радиоконтрастных веществ. Животные модели указывают на прямые цитотоксические эффекты контрастного вещества, а также почечной вазоконстрикции, которые приводят к нарушению медуллярного кровотока, повышенной вязкости крови и гипоксемии. Однако связь с воздействием радиоконтрастных веществ неоднозначна, поскольку популяционные исследования не воссоздают риск.

Связанное с обструкцией поражение почек является результатом повышенного интратубулярного давления, способствующего возникновению ишемии и атрофии.

Есть доказательства, указывающие на то, что поражение является результатом миграции моноцитов и макрофагов.

Выделяются цитокины, свободные радикалы, протеазы и фактор некроза опухоли-бета, что приводит к необратимому поражению канальцев и к фиброзу при хронической обструкции.

Есть предварительное доказательство существования генетической предрасположенности к ОПП, особенно при наличии генов аполипопротеина Е (APO-E). Общегеномные исследования обнаружили другие защитные факторы, но для подтверждения этих данных требуется гораздо больше данных.

Диагностика

ОПП диагностируют при остром нарастании мочевины и креатинина или при устойчивой олигурии в соответствии с такими утвержденными критериями, как определение «Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения» (KDIGO).

Критерии KDIGO объединяют характеристики RIFLE (риск, повреждение, недостаточность, потеря почечной функции и конечная стадия почечной недостаточности) и критерии «Острого поражения почек» (AKIN) в единое стандартизованное определение.

ОПП диагностируют при наличии любого из следующих критериев:

  • Повышение сывороточного уровня креатинина на ≥26,5 мкмоль/л (≥0,3 мг/дл) в течение 48 часов; или
  • Повышение уровня креатинина сыворотки в ≥1,5 раза от исходного значения, которое, как известно или предположительно, произошло в течение предыдущих 7 дней; или
  • Объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов.

ОПП потом должно быть стадировано согласно критериям тяжести с использованием классификаций KDIGO, RIFLE и AKIN.

Заболевание часто протекает бессимптомно, его диагностируют только с помощью лабораторных исследований. Ключевые симптомы могут включать тошноту или рвоту. Могут возникать уремия и нарушение психического состояния, но они чаще встречаются при запущенной ОПП или при запущенном хроническом заболевании почек.

В анамнезе могут быть травма или предрасполагающее заболевание (например, застойная сердечная недостаточность, хроническое заболевание почек, диабет, заболевание периферических сосудов и такие заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, склеродермия и васкулит). Некоторые группы опубликовали шкалы риска для ОПП, они были вариабельно утверждены при последующих исследованиях.

Преренальная недостаточность в анамнезе

У пациентов в анамнезе может быть чрезмерная потеря жидкости из-за кровотечения, из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (рвота, диарея) либо по причине обильного потоотделения. У госпитализированных пациентов может наблюдаться недостаточное замещение жидкостей, не покрывающее текущие и неощутимые потери, особенно если есть ограничение энтерального поступления жидкостей.

В анамнезе есть указания на сепсис, ожоги, оперативные вмешательства на ЖКТ или панкреатит. У пациентов могут наблюдаться симптомы гиповолемии: жажда, головокружение, тахикардия, олигурия или анурия. Ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка могут наблюдаться при выраженной сердечной недостаточности.

Наличие паренхиматозной почечной недостаточности в анамнезе

Обычно у пациентов наблюдается острый тубулярный некроз (ОТН), являющий результатом тяжелой инфекции, воздействия нефротоксического лекарственного препарата или обширного оперативного вмешательства.

У пациента в анамнезе может быть сыпь, гематурия или отек с гипертензией, указывающие на нефритический синдром и острый гломерулонефрит либо почечный васкулит. В анамнезе может быть предшествующее ОТН недавнее оперативное вмешательство на сосудах, которое вызывает холестериновые эмболы либо контрастиндуцированное поражение.

Наличие в анамнезе такого миелопролиферативного заболевания как миеломная болезнь может предшествовать ОТН, особенно у пациентов с дегидратацией.

Нужно собрать анамнез применения всех текущих лекарств и любых недавних радиологических исследований для установления любого воздействия потенциальных нефротоксинов. Ацикловир, метотрексат, триамтерен, индинавир или сульфаниламиды могут вызывать тубулярную обструкцию путем формирования кристаллов.

Такие безрецептурные препараты как НПВП и симпатомиметики часто упускают из виду, пациентов следует конкретно расспросить об их использовании. У пациентов с анамнезом использования НПВП или недавнего введения таких новых препаратов как бета-лактамные антибиотики могут подозревать аллергический интерстициальный нефрит.

К другим субстанциям, на которые нужно обращать внимание, относят галлюциногены и «соли для ванн».

Пигмент-индуцированное ОПП, связанное с рабдомиолизом, стоит подозревать у пациентов, у которых наблюдается болезненность мышц, судороги, злоупотребление лекарственными препаратами или алкоголем, чрезмерные физические нагрузки или ишемия конечностей (например, вследствие синдрома длительного сдавления).

Постренальная недостаточность в анамнезе

Постренальная недостаточность чаще встречается у пожилых мужчин с обструкцией простаты. У них в анамнезе часто указаны императивные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание и затрудненное начало мочеиспускания.

Злокачественные новообразования, простатизм, мочекаменная болезнь или предыдущие оперативные вмешательства в анамнезе могут перекликаться с диагнозом обструкции. Обструкция, вызванная почечными камнями или папиллярным некрозом, проявляется болью в боку и гематурией.

Физикальное обследование

Могут наблюдаться гипотензия, гипертензия, отек легких или периферический отек. Могут отмечать астериксис или изменение психического состояния если наблюдается уремия. У пациентов с дегидратацией, сепсисом или панкреатитом может наблюдаться гипотензия наряду с другими признаками сосудистой недостаточности.

У пациентов с гломерулярным заболеванием обычно наблюдаются гипертензия и отек, протеинурия и микрогематурия (нефритический синдром).

Наличие сыпи, петехий или экхимозов может указывать на такое фоновое системное заболевание, как васкулит, тромботическая микроангиопатия или гломерулонефрит.

ОТН у пациентов может развиться вследствие кровопотери, сепсиса, передозировки лекарственными средствами, операции, остановки сердца или других состояний, сопровождающихся гипотонией и длительной почечной ишемией.

Фоновый сосудистый шум в области живота может указывать на реноваскулярное заболевание. У пациентов с обструкцией предстательной железы может наблюдаться вздутие живота из-за переполненного мочевого пузыря.

Начальные исследования

Первоначальное клиническое обследование должно включать базовый биохимический анализ крови (в том числе мочевину и креатинин), анализ газов венозной крови, общий анализ крови, общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи, биохимию мочи (фракционную экскрецию натрия и мочевины), ультразвуковое исследование почек (если это уместно после изучения анамнеза или обследования), рентгенограмму грудной клетки и ЭКГ. Осмоляльность мочи исследуют редко, но если она высокая, можно предположить наличие преренальной азотемии (при отсутствии контрастных веществ). Подсчет количества эозинофилов в моче имеет низкую чувствительность и специфичность для острого интерстициального нефрита, но может принести некоторую пользу пациентами с пиурией.

Рентгенография ОГК может выявить отек легких или кардиомегалию.

На ЭКГ могут наблюдаться аритмии при наличии гиперкалиемии.

Катетеризация мочевого пузыря рекомендована во всех случаях ОПП если подозревают обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, но при этом она не может быть быстро исключена с помощью ультразвукового исследования. Ее проводят в диагностических и терапевтических целях при обструкции шейки мочевого пузыря в дополнение к обеспечению оценивания остаточной мочи и образца для анализа.

Соотношение мочевины сыворотки и креатинина ≥20:1 поддерживает диагноз преренальной азотемии, но нужно исключить другие причины повышенного уровня мочевины (например, повышения, вызванные лекарственными препаратами, или кровотечение из ЖКТ).

Фракционная экскреция натрия (FENa)

Источник: https://www.eskulap.top/terapija/ostroe-pochechnoe-povrezhdenie/

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: