Отлучение от ивл

Содержание
  1. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
  2. Что такое ИВЛ?
  3. Показания к искусственной вентиляции легких
  4. Инвазивная вентиляция легких
  5. Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
  6. Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
  7. Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
  8. Неинвазивная вентиляция легких
  9. НИВЛ — что это?
  10. Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
  11. Преимущества НИВЛ
  12. Неинвазивная вентиляция в режимах СИПАП и БИПАП
  13. СИПАП и БИПАП-аппараты для помощи пациентам с COVID-19
  14. Длительное использование неинвазивной вентиляции легких: польза или вред
  15. Исповедь медсестры: «Я отключаю ИВЛ безнадежным больным и даю им умереть спокойно»
  16. Воля умирающего
  17. Смерть в одиночестве
  18. Нехватка коек
  19. Вздохнуть с облегчением. Миф об обреченности COVID-пациентов на ИВЛ основан на ложной статистике
  20. Альтернатива искусственной вентиляции – смерть от удушья
  21. Пациенты из-за недостатка кислорода вырываются из рук врачей и медсестер и сдирают с себя кислородные маски
  22. Широко разошедшаяся статистика о «88% пациентов умерших на ИВЛ» – ошибка, реальная смертность – 25%
  23. Врач БСМП: «ИВЛ — это не приговор, но пациент занимает аппарат минимум неделю». Оставайтесь дома, ведь место может быть занято – Технологии Onliner
  24. Для чего нужны аппараты ИВЛ
  25. Ивл и пневмония
  26. Какие манипуляции производят с пациентом на ИВЛ
  27. Полежать на животе полезно?
  28. Сколько пациент остается на ИВЛ?
  29. Пневмония на дому — это не рискованно?
  30. Аппаратов достаточно?

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка

Отлучение от ивл

В этой статье:

К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.

Что такое ИВЛ?

Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента.

Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу.

Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.

Показания к искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:

  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • муковисцидоз;
  • пневмония;
  • кардиогенный отек легких;
  • рестриктивные патологии легких;
  • боковой амиотрофический синдром;
  • синдром ожирения-гиповентиляции;
  • кифосколиоз;
  • травмы грудной клетки;
  • дыхательная недостаточность в послеоперационный период;
  • дыхательные расстройства во время сна и т. д.

Инвазивная вентиляция легких

Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ

При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания.

Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос.

В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.

Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?

Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.

Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.

Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:

  • отсутствие эффекта или непереносимость НИВЛ у пациента;
  • повышенное слюнотечение или образование чрезмерного количества мокроты;
  • экстренная госпитализация и необходимость немедленной интубации;
  • состояние комы или нарушение сознания;
  • вероятность остановки дыхания;
  • наличие травмы и/или ожогов лица.

Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?

Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.

  • Для краткосрочной ИВЛ эндотрахеальная трубка вводится в трахею больного через рот или нос. Для долгосрочной ИВЛ на шее пациента делается разрез, рассекается передняя стенка трахеи и непосредственно в ее просвет помещается трахеостомическая трубка.
  • Через трубку в легкие подается дыхательная смесь. Риск утечки воздуха сведен к минимуму, поэтому больной гарантированно получает нужное количество кислорода.
  • Состояние больного можно контролировать с помощью мониторов, на которых отображаются параметры дыхания, объем подаваемой воздушной смеси, сатурация, сердечная деятельность и др. данные.

Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.

  • Полностью берет на себя функцию дыхания, т.е. фактически дышит вместо пациента.
  • Нуждается в регулярной проверке исправности всех клапанов, т.к. от работоспособности системы зависит жизнь больного.
  • Процедура должна контролироваться врачом. Отлучение пациента от аппарата ИВЛ также предполагает участие специалиста.
  • Используется с дополнительными аксессуарами – увлажнителями, откашливателями, запасными контурами, отсосами и т. д.

Неинвазивная вентиляция легких

За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

НИВЛ — что это?

Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.

Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.

Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?

Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:

  • одышка в состоянии покоя;
  • частота дыхания ЧД>25, участие в респираторном процессе вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  • гиперкапния (PaC02>45 и его стремительное нарастание);
  • уровень Ph
  • симптоматическое отсутствие положительного эффекта от кислородотерапии, гипоксемия и расстройства газообмена;
  • повышение сопротивления дыхательных путей в 1,5-2 раза от нормы.

Для проведения неинвазивной вентиляции пациент должен пребывать в сознании и быть в состоянии выполнять указания врачей. Должна быть ясная перспектива стабилизации больного в течение нескольких часов или суток после начала респираторной поддержки. Абсолютными противопоказаниями для НИВЛ являются:

  • кома;
  • остановка сердца;
  • остановка дыхания;
  • любое состояние, требующее немедленной интубации.

Преимущества НИВЛ

Одним из преимуществ неинвазивной вентиляции легких является возможность проведения терапии в домашних условиях

Неинвазивная вентиляция легких позволяет помочь больному с острой или хронической дыхательной недостаточностью, не прибегая к эндотрахеальной интубации или к трахеостомии. Методика является более простой и комфортной для пациента. Перечислим основные преимущества НИВЛ.

  • Сеанс респираторной поддержки легко начать и так же просто завершить.
  • Пациент сохраняет способность говорить, глотать, самостоятельно принимать пищу, кашлять.
  • Процедура не вызывает осложнений, возможных при эндотрахеальной интубации и трахеостомии, в числе которых механическое повреждение трубкой внутренних органов, кровотечение, отек ой щели, инфицирование дыхательных путей и т.д.
  • Воздух проходит через дыхательные пути, за счет чего увлажняется, очищается и согревается естественным образом.
  • НИВЛ можно проводить на ранней стадии заболевания, т.е. до того как состояние больного станет критическим. Это сокращает продолжительность лечения, уменьшает количество осложнений, а также снижает риск повторной госпитализации.
  • Во многих случаях аппараты для неинвазивной респираторной поддержки могут использоваться не только в стационаре, но и в домашних условиях.
  • После завершения лечения отсутствует период «отлучения от респиратора».

Неинвазивная ИВЛ в сознании имеет также некоторые недостатки и побочные эффекты. Например, невозможно применять высокое лечебное давление, т.к. это ведет к существенным утечкам из-под маски.

Прямой доступ к дыхательным путям отсутствует, поэтому нельзя провести их санацию.

Также нельзя не упомянуть вероятность аэрофагии, аспирации содержимого желудка и раздражение кожи в местах прилегания контура.

Неинвазивная вентиляция в режимах СИПАП и БИПАП

Термины СИПАП и БИПАП зачастую употребляются как синонимы к НИВЛ. Это распространенные методы неинвазивной респираторной поддержки с использованием специальных портативных устройств. Опцию СИПАП и БИПАП имеют многие современные аппараты ИВЛ, используемые в отделениях интенсивной терапии.

Портативные респираторы отличаются невысокой стоимостью (относительно реанимационных стационарных аппаратов ИВЛ), при этом они эффективно компенсируют даже высокую утечку воздуха. Но чаще всего они не предоставляют возможности расширенного мониторинга состояния пациента в режиме реального времени.

Большинство реанимационных респираторов могут работать в режиме СИПАП и БИПАП. Но чаще для респираторной поддержки пациента в сознании используются портативные аппараты.

В режиме СИПАП (continuous positive airway pressure) аппарат подает воздух под постоянным положительным давлением, дыхание пациента спонтанное (т.е. самостоятельное). К методу прибегают при ведении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) средне-тяжелой или тяжелой степени, а также с посттравматической или послеоперационной острой дыхательной недостаточностью.

БИПАП-аппараты (bi-level positive airway pressure) имеют более обширную область применения и различные варианты режимов. В отличие от СИПАП, они предполагают увеличение давления на вдохе и его уменьшение на выдохе.

Благодаря этому появляется возможность использовать высокое лечебное давление, но при этом пациент не испытывает дискомфорт в фазе выдоха, преодолевая сопротивление воздушного потока. Двухуровневая вентиляция позволяет разгрузить дыхательные мышцы, уменьшить частоту дыхания и увеличить дыхательный объем.

А наличие в современных моделях вспомогательных режимов помогает подобрать оптимальный протокол терапии в соответствии с диагнозом и потребностями больного.

СИПАП и БИПАП-аппараты для помощи пациентам с COVID-19

Последние несколько месяцев проблема искусственной вентиляции часто поднимается в связи с пандемией COVID-19. Высокий спрос на аппараты ИВЛ стал причиной их дефицита.

Австралийская компания ResMed, являясь производителем медицинских респираторов, предпринимает необходимые меры, чтобы в приоритетном порядке наладить выпуск устройств для оказания помощи пациентам с дыхательной недостаточностью высокой степени тяжести.

Но ввиду острой нехватки оборудования на данный момент для стабилизации больных ключевое значение приобретают альтернативные варианты вентиляции легких, в т.ч. неинвазивная респираторная поддержка.

Пандемия COVID-19 привела к дефициту аппаратов ИВЛ. В связи с этим первичная помощь пациентам с коронавирусной инфекцией и симптомами острой дыхательной недостаточности может проводиться на аппаратах СИПАП и БИПАП.

СИПАП и БИПАП-терапия может использоваться для оказания первичной помощи пациентам с COVID-19, нуждающимся в респираторной поддержке. В соответствии с клиническими протоколами и отчетами, полученными от клиницистов Италии и Китая, неинвазивная вентиляция (в т.ч. в режимах БИПАП и СИПАП) для пациентов с COVID-19 рекомендована при следующих сценариях.

  1. Для обеспечения респираторной поддержки пациентам с дыхательной недостаточностью, которые еще не перешли в более тяжелую гипоксемию.
  2. Для облегчения экстубации и восстановления после инвазивной вентиляции.
  3. Для сокращения пребывания пациентов в стационаре, предоставляя возможность больным, которые все еще нуждаются в респираторной поддержке и реабилитации, перейти на домашнее лечение.

НИВЛ не в состоянии заменить инвазивную вентиляцию в случае наиболее тяжелых форм COVID-19. Но данная терапия важна при сортировке больных в лечебно-профилактических учреждениях.

СИПАП и БИПАП-аппараты обеспечивают дополнительную подачу кислорода в менее тяжелых случаях и уменьшают зависимость от инвазивных ИВЛ.

Кроме того, они актуальны для стран, где коечная емкость больниц оказалось недостаточной в условиях развернувшейся пандемии.

Для терапии в домашних условиях подходят следующие устройства бренда ResMed: БИПАП-аппараты серии Lumis, а также сервовентилятор AirCurve 10 CS PaceWave. К ним можно подключить дополнительный кислород (до 15 л/мин), а также модуль с пульсоксиметрическим датчиком для мониторинга насыщения крови кислородом.

Длительное использование неинвазивной вентиляции легких: польза или вред

Существует мнение, что чем дольше пациент находится на аппарате ИВЛ, тем сложнее ему отказаться от респиратора. Это порождает страх «разучиться» дышать без аппарата и страх задохнуться, если аппарат по каким-то причинам отключится.

Но подобные риски имеют место быть лишь при инвазивной вентиляции, когда аппарат в буквальном смысле дышит вместо пациента. В свою очередь, длительное использование неинвазивной вентиляции легких не вызывает привыкания, т.к.

больной дышит самостоятельно, а медицинское оборудование лишь помогает ему в этом.

По результатам исследований, продолжительная неинвазивная респираторная поддержка (в т.ч.

в домашних условиях) позволяет оптимизировать газообмен, снизить нагрузку на аппарат дыхания и уменьшить риск последующих госпитализаций у пациентов с ХОБЛ.

Одно из преимуществ длительной НИВЛ – возможность обеспечить отдых дыхательной мускулатуре, которая находится в состоянии хронического переутомления.

Длительное использование неинвазивной вентиляции легких улучшает качество сна и самочувствие во время бодрствования. При отмене НИВЛ даже на неделю у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью снова начинаются утренние мигрени, появляется одышка, также у них ухудшается ночная сатурация.

НИВЛ при хронической дыхательной недостаточностью чаще всего проводится в ночное время. Во-первых, это повышает общее время респираторной поддержки. Во-вторых, помогает устранить ночную гиповентияцию и эпизоды десатурации, которые чаще всего возникают в REM-фазе сна.

Источник: https://uni-medica.ru/info/blog/iskusstvennaya-ventilyatsiya-legkikh/

Исповедь медсестры: «Я отключаю ИВЛ безнадежным больным и даю им умереть спокойно»

Отлучение от ивл

Для многих пациентов с острой формой COVID-19 своевременное подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — зачастую вопрос жизни и смерти. Однако даже это устройство не гарантирует спасения, и медикам во всем мире приходится делать нелегкий выбор, отключая ИВЛ в тех случаях, когда надежды больше не остается, пишет Русская служба ВВС.

Reuters

«Отключать аппарат эмоционально очень тяжело и очень больно. Порой даже кажется, что я несу личную ответственность за чью-то смерть», — признается Хуанита Ниттла.

Хуанита родилась на юге Индии, но последние 16 лет работает в британской системе национального здравоохранения (NHS).

Она — старшая медсестра в отделении реанимации лондонской больницы Royal Free Hospital.

«Отключать аппарат искусственного дыхания, когда ничего другого не остается, — часть моей работы», — говорит 42-летняя Ниттла.

Воля умирающего

Как-то в начале апреля, когда Хуанита пришла на утреннюю смену, начальник отделения сообщил, что ей придется прервать лечение пациента с COVID-19.

Пациентом оказалась тоже медсестра, женщина в возрасте за 50. Хуаните пришлось объяснять ее дочери, в чем будет заключаться эта процедура.

«Я постаралась заверить девушку, что ее мама не испытывает боли и ощущает себя вполне комфортно, а также спросила, есть ли у больной какие-то последние пожелания, в том числе и религиозного характера».

В палате реанимации койки стоят рядом друг с другом, и помимо умирающей пациентки Ниттлы там находились и другие больные, которые также были без сознания.

«Она лежала в боксе на восемь коек, там все — тяжелобольные. Я задернула занавеску и отключила звуковое оповещение у приборов».

Весь медперсонал в палате замер на несколько минут.

«Медсестры замолчали, ведь человеческое достоинство и комфорт пациентов — наша первоочередная задача», — говорит Ниттла.

Потом она поднесла телефонную трубку к уху больной и дала дочери возможность сказать прощальные слова матери.

«Для меня это был просто телефонный звонок, но для ее семьи он имел огромное значение. Конечно, они хотели бы иметь возможность сделать видеозвонок, но, к сожалению, в реанимации запрещено пользоваться мобильными телефонами».

Хуанита Ниттла. Фото с сайта ВВС

ВЫКЛ.

По просьбе родственников умирающей Хуанита включила на компьютере выбранный ими музыкальный видеоклип, а потом отключила аппарат ИВЛ.

«Я сидела рядом и держала ее за руки, пока она не скончалась», — рассказывает медсестра.

Решение о прекращении лечения и отключении от аппаратуры принимается группой медиков только после тщательной оценки состояния больного, его возраста, медицинской истории, реакции на курс лечения и шансов на выздоровление.

В случае с Ниттлой ее подопечная умерла через пять минут после отключения ИВЛ.

«Я видела, как на мониторе стали мигать сигналы тревоги, а потом кардиограмма показала сплошную прямую линию на экране: сердце перестало биться».

Смерть в одиночестве

После этого медсестра отсоединила капельницы, подававшие в кровь больной седативные препараты.

При этом дочь пациентки, не зная о том, что происходит в палате, продолжала что-то говорить матери по телефону и читать молитвы. С тяжелым сердцем Ниттла вынуждена была взять трубку и сообщить, что все кончено.

Впрочем, по словам Хуаниты, со смертью больного ее обязанности не прекращаются.

«С помощью коллег я обмыла ее, завернула в белый саван и поместила тело в специальный мешок, но сперва нанесла на ее лоб изображение креста», — объясняет медсестра.

До эпидемии коронавируса родственники лично обсуждали с врачами процедуру прекращения терапии. Прежде родным также разрешалось присутствовать в отделении реанимации при отключении поддерживающей жизнь аппаратуры. Однако в связи со сложившейся ситуацией в большинстве стран мира такая практика сейчас отменена.

«Горестно наблюдать, как люди умирают в одиночестве», — говорит Ниттла и признается, что, помогая умирающим, она сама лучше справляется с ситуацией.

Нехватка коек

В связи с большим притоком пациентов реанимационное отделение больницы было расширено с 34 до 60 коек. Сейчас все они заняты. В реанимации трудится целая армия из 175 медсестер.

Многие больницы, в том числе и лондонская Royal Free, вынуждены были увеличить количество койко-мест в отделениях реанимации. Фото с сайта ВВС

«Обычно в реанимации соотношение один к одному, но сейчас на каждую медсестру приходится по трое больных. А если ситуация и дальше будет ухудшаться, то на каждую медсестру будет уже по шесть пациентов».

У некоторых медсестер проявились симптомы коронавируса, и они ушли в самоизоляцию. Пришлось перепрофилировать медсестер других специальностей для работы в реанимации.

«Перед каждой сменой мы беремся за руки и говорим как мантру: „Пусть все будет хорошо“. Мы присматриваем друг за другом, следим, чтобы все носили перчатки, маски и другие средства защиты», — говорит Ниттла.

В больнице ощущается нехватка аппаратов ИВЛ, инфузионных насосов (для дозированного введения больным лекарств), кислородных баллонов и многих необходимых медикаментов.

К счастью, в Royal Free хватает средств индивидуальной защиты для всего персонала.

В отделении реанимации в среднем регистрируется одна смерть в день, это намного выше среднего уровня в период до пандемии.

«Это очень угнетает, — признается Ниттла, — У меня бывают ночные кошмары, я не могу заснуть, мне кажется, что я заражусь, я много общаюсь с коллегами, и все они боятся».

В прошлом году она несколько месяцев проболела туберкулезом и прекрасно знает, что возможности ее легких сильно ограничены. Но ей, как старшей медсестре, иногда приходится подавлять собственные страхи.

«Мне часто говорят, что я не должна выходить на работу, но ведь сейчас пандемия, и приходится обо всем забыть и делать свою работу».

«В конце смены я всегда думаю о пациентах, которые в этот день скончались, но я стараюсь переключиться на что-то другое, когда выхожу из стен больницы».

Источник: https://news.tut.by/world/681273.html

Вздохнуть с облегчением. Миф об обреченности COVID-пациентов на ИВЛ основан на ложной статистике

Отлучение от ивл

Пандемия COVID-19, часто вызывающая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), вновь обострила споры реаниматологов о том, насколько опасно для пациентов применение искусственной вентиляции легких.

В соцсетях обсуждали статистику больниц, согласно которой большинство пациентов с ИВЛ не сходит и всё равно умирает.

 Евгений Пинелис, реаниматолог из Нью-Йорка, объясняет, почему при всех своих минусах ИВЛ остается почти единственным и массово доступным средством спасти тяжелых пациентов от неминуемой смерти, а представление о «бесполезности» или даже «вредности» ИВЛ – миф.

В США уже более полутора миллионов заболевших COVID-19. Лидирует по количеству зараженных штат Нью-Йорк, где «нулевой» пациент был зарегистрирован 25 февраля. Но с начала эпидемии не было издано ни одного убедительного исследования по фармакологическому лечению.

Врачи до сих пор полностью не понимают патогенез этого вируса. В СМИ и социальных сетях появилось очень много непроверенной и откровенно дилетантской информации.

Взвешенные описания наблюдений за пациентами вроде «мы пробовали подходы А, Б и В и, по нашим наблюдениям, в рамках ограниченной и слабой выборки подход Б выглядит немного более многообещающим» – большая редкость.

Обычно все статьи в СМИ, посты и видео в соцсетях начинаются с заявления автора: «Я все понял». Или: “Вы все делали неправильно”. Или: «Я лечил от 700 до миллиона пациентов с COVID-19 и все понял».

Разговоры о том, что врачи интенсивной терапии в основном всё делают неправильно, что искусственная вентиляция легких (ИВЛ) убивает людей и что в интенсивную терапию попадать нельзя (там, мол, только умирают), начались в самом начале эпидемии.

Доктор Камерон Кайл-Сайделл, интенсивист из Медицинского центра Маймонида (Нью-Йорк), в ставшем вирусным видео сообщил: мы неправильно работаем с ИВЛ у этих пациентов. В нескольких интервью доктор говорил, что ИВЛ вредит пациентам с COVID-19.

Он почему-то сравнил пневмонию при этом вирусе с высокогорным отеком легких – ситуация в находящемся на уровне моря Нью-Йорке абсолютно невозможная. Никаких обоснований этому странному утверждению он не привел, а теорию эту впоследствии отвергли как несостоятельную.

Во время появления видео мы двигались по экспоненте к прогнозируемому в математических моделях пику использования медицинских ресурсов, больницы были заполнены синеющими, задыхающимися людьми, многие боялись, что аппаратов ИВЛ не хватит. Полевые госпитали разбивались в торговых центрах и Центральном парке.

Нам хватило ИВЛ, мы разобрались в подвидах дыхательной недостаточности при этой инфекции и научились понимать, кого и когда надо переводить на искусственную вентиляцию легких, а кому можно дать шанс ее избежать.

Получается это далеко не у всех, но у некоторых пациентов выходит перейти через их личный пик, избежав ИВЛ.

У меня и у моих коллег по интенсивной терапии есть свои любимые учебники по ИВЛ и свои гуру искусственной вентиляции. Мартин Тобин, Нил Макинтайр, Джей Эм Кайро. Главное, что говорят все эти специалисты: ИВЛ – это не лечение.

ИВЛ – не антибиотик, который избавит от инфекции, не хирургическая процедура, которая избавит от пораженного органа. ИВЛ – поддерживающая терапия. ИВЛ не всегда используется для лечения дыхательной недостаточности.

Но если она все-таки есть, то альтернатива искусственной вентиляции – смерть от удушья.

Альтернатива искусственной вентиляции – смерть от удушья

История ИВЛ довольно длительна, концепцию описали в XVII веке, а первые рабочие прототипы появились в XIX-м. В середине ХХ века модель, которую потом назвали «Железное легкое», была изобретена в США Филиппом Дринкером и Луи Шоу, а через несколько лет усовершенствована братьями Эдвардом и Доном Бот в Австралии.

Эта модель спасла тысячи жизней во время эпидемий полиомиелита. Это были громоздкие тяжелые машины, но они работали и давали людям шанс вылечиться в ситуации, когда ни лечения, ни вакцины еще не существовало.

С тех пор многое изменилось, аппараты ИВЛ поменяли принципы работы, появились системы обратной связи, помогающие врачам интенсивной терапии понимать, что творится с легкими пациента и механикой дыхания, без необходимости делать бесконечные рентгеновские снимки или томограммы.

Одно осталось неизменным: когда пациенты не могут дышать, у них есть одна надежда – искусственная вентиляция. Во время эпидемии COVID-19 все интенсивисты видели это десятки раз: пациенты, вырывающиеся из рук врачей и медсестер и сдирающие с себя кислородные маски, спутанное сознание из-за снижения уровня кислорода в крови.

Или пациенты, сконцентрированные только на дыхании. 35-40 вдохов и выдохов в минуту вместо нормальных 15-20. Сорок вдохов и выдохов за шестьдесят секунд. Это сложнее марафона! В этой ситуации, помимо диафрагмы, работают мышцы живота, шеи, а пациенты пытаются найти хоть какое-то положение, чтобы облегчить работу дыхательной мускулатуры.

Пациенты из-за недостатка кислорода вырываются из рук врачей и медсестер и сдирают с себя кислородные маски

У большинства пациентов новый коронавирус вызывает самый тяжелый вариант повреждения легких – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Критерии ОРДС – острое начало дыхательной недостаточности со снижением уровня кислорода крови, двусторонним повреждением легких и отсутствием сердечной недостаточности, которая могла бы объяснить эту клиническую картину. Это синдром, у которого может быть множество возможных причин.

Объединяет их, пожалуй, одно: все они – неприятные плохо поддающиеся лечению и нередко ведущие к смерти пациента заболевания, в частности, септический шок, панкреатит, ожоги и травмы, пневмонии, несмертельное утопление, различные токсические синдромы.

Впервые ОРДС был описан в медицинской литературе 1967-м году, а огромный прорыв в понимании этого синдрома произошел во время Вьетнамской войны.

Но все эти годы ОРДС оставался тяжелейшим смертельным заболеванием, которое требовало огромной кропотливой работы для спасения пациента.

 В 2000-м году в The New England Journal of Medicine вышла статья, показывающая, что при определенной стратегии вентилирования выживаемость пациентов повышается.

Кстати, это был один из тех редких случаев, когда исследование было остановлено намного раньше запланированного срока из-за очень высокой эффективности метода лечения, который было сразу рекомендовано применять максимально широко. Что же такое случилось? Если коротко: авторы нашли способ вентиляции, который меньше повреждает легкие. Попробуем разобраться, что это значит.

Напомню, что ИВЛ не лечит. ИВЛ поддерживает орган, потерявший возможность нормально функционировать. И делает это максимально неприятным способом. ИВЛ представляет собой абсолютную противоположность нормальной физиологии дыхания.

Природа создала нашу дыхательную систему определенным образом и предположила, что при отказе этой системы мы умираем. Но люди изобрели возможность искусственной вентиляции. Увы, ИВЛ может повреждать легкие, даже если пациент находится на нем короткий срок.

А для ОРДС типично длительное нахождение пациента на искусственной вентиляции. Если посмотреть на биопсию легкого у пациента с ОРДС, то можно увидеть альвеолы, практически полностью заполненные жидкостью, протеином и воспалительными клетками.

Абсолютно неважно, какой объем воздуха и под каким давлением аппарат ИВЛ доставит пациенту. Ничего из этого объема не попадет в поврежденную часть легких, а вентилироваться будут неповрежденные и малоповрежденные участки.

При доставке слишком больших объемов под высоким давлением эти участки легких будут повреждаться и добавлять проблем органу, и без того находящемуся под огромным стрессом. Предложенный в исследовании метод не лечил ОРДС и никак не влиял на первопричину синдрома, но значительно меньше повреждал работающую часть легких.

В исследовании сравнили две группы пациентов с ОРДС на ИВЛ. Пациенты с новым так называемым «защищающим» подходом к вентиляции выживали с большей вероятностью. А без ИВЛ ни один из этих пациентов не выжил бы.

Только если бы им предложили другой способ кислородной поддержки – экстракорпоральную оксигенацию, то есть метод, при котором легкие не используют для насыщения крови кислородом. Вместо этого кислород доставляется в кровь оксигенатором, и насыщенная кислородом кровь возвращается обратно.

Этот метод в отличие от ИВЛ доступен далеко не везде и лишь очень малому количеству пациентов. Естественно, когда система здравоохранения вынуждена принимать тысячи пациентов с дыхательной недостаточностью, этот вариант не подходит для спасения многих.

Все двадцать лет, прошедшие со времен того исследования, реаниматологи пытаются улучшить эти результаты.

Мы добавляем что-то к протоколу, придумываем алгоритмы обратной связи с аппаратами ИВЛ, надеясь найти индивидуальный подход к каждому пациенту. Появляются новые виды и способы вентилирования.

Машины все совершенствуются – это уже не просто объем, давление и поток кислородной смеси. Это сложная система взаимодействия аппарата и пациента.

Почему же опытный доктор, записавший видео в начале эпидемии, был так сильно удивлен происходящим? Заметили эту особенность многие, но ее впервые описали лишь в начале апреля, когда большинство нью-йоркских больниц заполнилось до отказа.

При COVID-19 есть подгруппа пациентов, у которых дыхательная недостаточность развивается не по классическому канону ОРДС. Их довольно мало, и мы назвали эту группу «счастливые гипоксимики». Эти пациенты при достаточно низком уровне кислорода в крови не испытывают особого дискомфорта.

Они не дышат слишком часто, не используют добавочных мышц дыхания. Некоторые из них улучшаются без ИВЛ. Попав же на ИВЛ, эти пациенты не отвечают на вентиляцию так, как ожидается при более привычном ОРДС и действительно озадачивают врачей.

доктора Кайла-Сайделла появилось в марте, за несколько недель до детального описания этой подгруппы пациентов. Несомненно, это страстное выступление доктора многих смутило и представило аппараты ИВЛ в роли монстров, разрывающих легкие. При этом альтернативы ИВЛ у нас не было.

Еще одна вышедшая немного позже статья, мгновенно подхваченная СМИ, к сожалению, подогрела этот иррациональный страх. В уважаемом журнале JAMA вышел анализ 5700 случаев COVID-19, зафиксированных с 1 марта по 4 апреля 2020 года в 12 больницах штата Нью-Йорк. Авторы проделали огромную работу.

Но привлекла всеобщее внимание одна из таблиц, где в графе смертность на ИВЛ стояла дикая цифра – 88%. Увы, статью надо было читать полностью (желательно еще и ее обзор редактором журнала), чтобы понять, что это не процент умерших, а процент тех пациентов, кто либо умер, либо был выписан из больницы.

Выписавшихся на момент публикации было очень мало. То есть, когда считали этот показатель, ещё много пациентов оставались на ИВЛ, и исход их лечения не был ясен. Когда их удалось спасти, процент по смертям снизился. На момент публикации это было 88%, но реальная цифра смертности от всех пациентов на ИВЛ была 25%.

Это все равно много, каждый из этих умерших – трагедия для семьи. В странах, где эпидемия идет на спад, говорят о смертности в 30-50% у пациентов на ИВЛ. И поскольку для COVID-19 до сих пор нет никакого лечения, на улучшение этих показателей надеяться не приходится.

Да и в лучшие времена смертность при ОРДС не опускается ниже 30% даже в специализированных центрах.

Широко разошедшаяся статистика о «88% пациентов умерших на ИВЛ» – ошибка, реальная смертность – 25%

Зачем мы всё это делаем? Лечение пациента с ОРДС занимает недели, обычно после этого требуется реабилитация. Кто-то из тяжелых больных скажет: я не хочу этого, дайте мне возможность отказаться от ИВЛ, даже если это приведет к неминуемой смерти. И такое право есть у каждого человека.

К лечению, а особенно к тяжелому, принудить нельзя. Когда я читаю лекцию про ОРДС своим ординаторам, в конце я всегда разбираю исследование из Канады. Его авторы изучили, что случилось в следующий год с пациентами, которые пережили ИВЛ. У большинства функция легких все-таки приходит в норму.

У них остаются и физиологические, и психологические проблемы, но главное, они продолжают жить. За время эпидемии в нашей реанимации с ИВЛ было снято множество пациентов. Находясь на ИВЛ, тяжело больная пациентка с помощью кесарева сечения родила здорового младенца.

Через восемь дней после этого ее вывели с ИВЛ, и она вместе с ребенком была выписана домой без необходимости кислородной поддержки. В мое последнее дежурство мы вывели с ИВЛ мужчину 58 лет, который был подключен к аппарату почти две недели.

Через два часа после этого он попросил медсестру помочь ему побриться и развернуть его койку к окну – увидеть мир за окном. Из нашей реанимации открывается вид на чудесный парк.

Источник: https://theins.ru/obshestvo/220952

Врач БСМП: «ИВЛ — это не приговор, но пациент занимает аппарат минимум неделю». Оставайтесь дома, ведь место может быть занято – Технологии Onliner

Отлучение от ивл

Аппараты искусственной вентиляции легких с момента начала пандемии COVID-19 являются ключевым фокусом внимания мировых СМИ, политиков и экспертов от здравоохранения.

ИВЛ может спасти жизнь тяжелобольных COVID-19, хоть и не гарантирует положительного исхода болезни. Сами по себе аппараты не лечат.

Говорим с анестезиологом-реаниматологом из БСМП Ольгой Светлицкой о практике применения аппаратов ИВЛ, времени, которое пациент проводит подключенным к ним, шансах на выздоровление и проблемах у пациентов с лишним весом.

Ольга Светлицкая работает анестезиологом-реаниматологом в столичной Городской клинической больнице скорой медицинской помощи, является кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО.

С ней мы разговаривали в прошедшую пятницу — удаленно, по телефону. Полностью запись интервью можно прослушать в новом выпуске нашего научно-популярного подкаста Oh, hi Mars! (Apple Podcasts, Google Podcasts, “Яндекс.Музыка”, Telegram-канал, прямое скачивание).

Ниже находится текстовая версия этого подкаста.

Для чего нужны аппараты ИВЛ

Аппарат искусственной вентиляции легких предназначен для принудительной подачи воздуха или воздушно-кислородной смеси в легкие пациента.

Основная цель — насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа. Аппарат помогает врачам моделировать процесс дыхания у пациента, который по каким-то причинам сам дышать не может.

Причин может быть много. Далеко не всегда это связано с повреждением легких.

— Практически все пациенты с тяжелой травмой головного мозга априори находятся на ИВЛ, причем длительное время.

При повреждении мозга нарушается работа так называемого дыхательного центра, который находится в продолговатом мозге, и, соответственно, нарушается центральная регуляция процесса дыхания.

У пациента с черепно-мозговой травмой все хорошо с легкими, но дышать самостоятельно он не может, потому что поврежден дыхательный центр или нарушена его работа, и импульс, который инициирует процесс активного вдоха, просто не формируется.

Импульс, который все-таки формируется, может не проходить к дыхательной мускулатуре. Такое случается при травме шейного отдела позвоночника.

— Например, банальная травма при прыжке в воду вниз головой. Каждый год несколько человек в стране ломают шеи. Импульс формируется, с легкими все хорошо, и с мышцами все неплохо, но импульс из головного мозга не проходит к мышцам. Порой эти люди навсегда остаются жить рядом с этим аппаратом ИВЛ.

Также аппарат необходим при сочетании нервно-мышечных заболеваний. В качестве примера такого заболевания Ольга упомянула Стивена Хокинга, который страдал боковым амиотрофическим склерозом.

Ивл и пневмония

Любой вирус — это генетический материал в оболочке. Чтобы размножаться, ему надо внедриться в клетку хозяина. Для коронавируса такая клетка — это наш респираторный эпителий, который выстилает нижние дыхательные пути.

— Он попал в эту клетку, внедрился, и клетка начинает работать на вирус. Свои функции в организме она уже не выполняет. Если у нее была функция проводить кислород, то она уже не может этим заниматься.

Она занята тем, что продуцирует генетический материал вирионов. Когда их становится очень много, то она просто лопается, и вирус распространяется на остальные клетки.

В месте повреждения наступает воспаление, отек.

Чем больше поражено альвеол, тем хуже будет состояние пациента, тяжелее пневмония. Через дыхательное горло в альвеолы в наших легких поступает воздух. Альвеола оплетена густой сетью капилляров — сосудов с тонкой стенкой, через которую происходит диффузия газов. Простыми словами: через альвеолы в артериальную кровь поступает кислород, а из венозной крови уходит углекислый газ.

— Если у человека есть пневмония, это всегда воспаление на уровне альвеол. Они воспаляются, отекают, там скапливаются клетки, лейкоциты, из-за чего альвеолы утолщаются, разрушаются.

В результате этого кислород не может пройти через альвеолу в кровь. Это проявляется в виде гипоксии — снижения уровня кислорода в артериальной крови.

Это опасное состояние, при котором начинают страдать все органы и системы человека. Нам нужен кислород, чтобы жить.

Как отмечает Ольга Светлицкая, в таком случае необходимо искусственно повысить объем кислорода, поступающий в организм пациента.

— Когда мы подключаем пациента к аппарату ИВЛ, мы моделируем процесс дыхания. С одной стороны, мы освобождаем пациента от этой работы: его мышцам не надо сокращаться, на эту работу не надо тратить ценный кислород.

Атмосферный воздух состоит из кислорода всего на 21%. А потому при пневмонии с помощью аппарата ИВЛ удается увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Чем больше кислорода, тем больший его объем потенциально способен проникнуть в кровь.

— Поэтому перед тем, как перейти на ИВЛ, все пациенты проходят этап кислородотерапии, когда мы даем им подышать через назальные канюли (носовые катетеры). Это такая трубочка под носом (ее вы много раз видели в кино). Через нее подводят кислород. Сперва он попадает в баночку с чистой дистиллированной водой, увлажняется и дальше по канюлям подается человеку.

Благодаря этим канюлям концентрация вдыхаемого кислорода увеличивается до 40%. По словам Ольги, большинству людей с «ковидной» пневмонией на сегодня (интервью записывалось 17 апреля) достаточно носовых катетеров. С помощью лицевых масок поток кислорода можно увеличить до 60%.

— Если эти мероприятия не помогают, то единственный способ увеличить объем кислорода или создать другие параметры дыхания — это аппарат ИВЛ.

Также Ольга отметила, что в стране существует парк наркозно-дыхательных аппаратов — это частный вид ИВЛ-аппаратов. Они обычно стоят в операционных и нужны для общего наркоза. В отличие от стандартных аппаратов, у них есть система подачи газов, ингаляционных анестетиков. Теперь эти аппараты находятся в резерве, их можно перевести в парк обычных аппаратов ИВЛ.

Какие манипуляции производят с пациентом на ИВЛ

Ольга сразу отмечает, что в медицине не бывает легких и простых процедур — любая требует отработанных навыков и умений. Подключение к ИВЛ — некомфортная для пациента процедура.

— Изначально с первого этапа пациента переводят в медикаментозный сон. Некоторые называют это состояние искусственной комой. До момента пробуждения человек находится в этом состоянии, ему вводятся седативные лекарственные средства.

По опыту могу сказать, что большинство пациентов не помнят, что с ними происходило. Просыпаясь, они удивляются, не помнят всего, что с ними делали.

Процедура состоит из двух этапов. На первом проводится интубация трахеи, куда под визуальным контролем вводится дыхательная пластиковая трубочка. Этим всегда занимается только врач-анестезиолог-реаниматолог с помощью ларингоскопа. Прибор позволяет визуально наблюдать гортань, ые связки и вводить трубочку. На ее конце находится мешочек. Его раздувают, чтобы трубочка не выпала.

На втором этапе трубочка соединяется с респираторным контуром. Это трубки, которые идут непосредственно от аппарата. По ним пациенту подается воздушная смесь и удаляется отработанная. Затем врач (и только врач) выбирает режим и параметры работы аппарата ИВЛ: концентрацию кислорода, объем воздушной смеси и частоту ее подачи.

— Это может сделать только квалифицированный специалист, который разбирается в респираторной поддержке.

Медсестра может менять фильтры, просанировать больного, удалить мокроту из дыхательного контура. Но ни одна медсестра не может регулировать параметры ИВЛ.

— Необходимы очень глубокие знания по патофизиологии дыхания и кровообращения. Необходимо постоянно понимать, что происходит в организме человека, учитывать его индивидуальные особенности, особенности течения заболевания, повреждения легких.

Необходимо блестяще ориентироваться в кислотно-основном и газовом составе крови. Это практически навык врачей-анестезиологов-реаниматологов. Всему, что я перечислила, учатся если не годами, то месяцами. Обучить за два-три дня управлению режимами вентиляции, индивидуальному подбору невозможно.

Полежать на животе полезно?

За рубежом во многих больницах используют практику размещения пациентов, подключенных к ИВЛ, на животе. Так как площадь внутренней задней стенки легких больше, жидкость перетекает на переднюю стенку — таким образом удается повысить насыщенность крови кислородом.

Ольга отмечает, что так называемая прон-позиция стала рутинной практикой во всех реанимациях.

— По нашей службе мы прон-позицией пользуемся с 2009 года, когда у нас была вспышка гриппозной пневмонии. Мы рекомендуем использовать такую практику и в обычных перепрофилированных отделениях. Тем людям, которые, к сожалению, попадут с пневмонией в больницу, могут одним из первых этапов предложить лечь на живот. Это очень разумная тактика.

Появились научно доказуемые данные, что 16 и больше часов дают лучший эффект при тяжелом респираторном дистресс-синдроме в реанимации. Мы этим методом широко пользуемся для всех пациентов с COVID-положительной пневмонией. Таким образом перераспределяется вентиляционно-перфузионное отношение.

Ольга подчеркивает, что этот метод не лечит, но позволяет выиграть время для лекарственных средств, легче перенести эту патологию. После подключения к аппарату ИВЛ пациентов осторожно переворачивают на живот. Благодаря этому медики могут задать менее жесткие параметры вентиляции, лучше расправить легкие.

— Единственное, у нас есть сложность с людьми с большими животами и ожирением.

К сожалению, Беларусь находится на одном из почетных мест в мире по ожирению. Люди с пивным брюшком не могут лечь адекватно в эту позицию. Живот им будет мешать, он будет давить на диафрагму, еще больше поджимать легкие. Для таких полных людей, которые весят больше 120 килограммов, мы создаем возвышенное положение на койке.

Еще раз подчеркнем: от коронавирусной инфекции не существует лекарств с абсолютно доказанным лечебным эффектом.

Есть экспериментальные препараты, в том числе и гидроксихлорохин, который недавно завезли в республику из Китая. Но, как и у любого экспериментального лечения, гарантий выздоровления нет.

А в случае с гидроксихлорохином есть еще и ряд жестких побочных эффектов, которые могут доконать пациента.

Аппараты ИВЛ — это создание максимально идеальных условий для человека, чья иммунная система борется с вирусной атакой.

Сколько пациент остается на ИВЛ?

Ольга Светлицкая рассказывает, что респираторный дистресс-синдром требует ИВЛ не менее 7—10 дней, а то и несколько недель.

— Отсюда и исходит такая просьба или требование медработников по возможности оставаться дома. Мы умеем и неплохо лечим респираторный дистресс-синдром в нашей стране. И оборудования хватает.

Но весь вопрос заключается в том, чтобы нагрузка на систему здравоохранения была адекватной.

Человек с этим синдромом будет находиться на аппарате не день и не два — минимум неделю, а то и несколько это место будет занято.

ИВЛ — это не приговор. Достаточно большое число пациентов имеют перспективу поправиться. Безусловно, затрудняют их поправку хронические заболевания.

Если выполнять все, что говорят доктора, и вовремя все происходит, то шансы на поправку и возвращение к активной жизни достаточно велики.

Пневмония на дому — это не рискованно?

В середине апреля Минздрав выпустил приказ, согласно которому люди с легким и бессимптомным течением COVID-19, нетяжелыми и не коронавирусными пневмониями будут лечиться на дому. Не рискованный ли это шаг?

— Там же не всех отправят по домам. Группы риска не будут отправлять. Решение принимается осмысленно по ряду критериев. Если есть предпосылки, что пневмония может утяжелиться, или есть признаки, что это произойдет, то человека оставят в клинике. Будут учитываться и возраст, и сопутствующие заболевания, и анализы. У нас есть маркеры, которые говорят о вероятности тяжелого течения.

За такими пациентами будет осуществляться наблюдение, в любой момент они могут позвонить врачу. У них будет памятка по всем действиям.

— Это правильная тактика, которая используется во всех странах мира. Нагрузка на систему очень большая. И в первую очередь мы рассчитываем помочь тем, кто в нас нуждается. Я, как реаниматолог, это очень приветствую. Если у меня у каждой койки стоит аппарат ИВЛ, то я в первую очередь рассчитываю взять более тяжелых пациентов.

Аппаратов достаточно?

Ольга Светлицкая поясняет, что аппараты ИВЛ производят и в Беларуси. В клиниках стоят как отечественные, так и импортные устройства, различных марок и возможностей. Их достаточно.

— На сегодня у нас есть парк свободных аппаратов. Как реаниматологи, относимся к этому спокойно.

Как и в автомобильной индустрии, на рынке респираторной техники есть аппараты высокого и среднего класса. При большом желании вы одинаковую скорость можете развить и на Hyundai, и на Lexus. В хороших руках поедет и менее известная марка.

Аппарат ИВЛ высокого класса — это тот, в котором есть так называемый интеллектуальный режим ИВЛ. В таких есть возможность ввести массу пациента, расчетную потребность в дыхании, и он сам посчитает, сколько пациент будет дышать, с каким интервалом и так далее. Он сам определит, когда надо помочь пациенту, когда надо дать ему возможность самому вздохнуть.

Но это никак не умаляет возможности других аппаратов. Они работают так же хорошо.

— В среде анестезиологов очень развит такой принцип подставления плеча. Если что случается, работает вся бригада. Мы друг другу помогаем. Мы ждем, что кто-то придет помогать нам. Очень сложно работать в палатах, в костюмах, в масках. Очень плохо слышно, жарко. Мы нуждаемся в помощи, которая связана с уходом за пациентом.

Источник: https://tech.onliner.by/2020/04/22/skolko-provodit-pacient-na-ivl

О вашем здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: